SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Nizam Setiawan
No. Identitas : 21051214058
Alamat : RT 01 RW 01 Golokan Sidayu Gresik
Institusi : Universitas Negeri Surabaya
dengan ini menyatakan bahwa Saya adalah benar Mahasiswa/i Penerima Beasiswa
Bank Indonesia dari Universitas Negeri Surabaya Fakultas Teknik yang beralamat di
Jalan Ketintang, Ketintang, Kec. Gayungan, Kota Surabaya, jawa Timur, akan
mempergunakan bantuan dana Beasiswa yang diberikan Bank Indonesia dalam
rangka Program Sosial Bank Indonesia (PSBI) sebagaimana yang telah disetujui dan
bertanggungjawab atas penggunaan bantuan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Surabaya, 5 Oktober 2023

Muhammad Nizam Setiawan

21051214058