YAYASAN PERSATUAN PERGURUAN TAMANSISWA

BERPUSAT DI YOGYAKARTA
PERGURUAN TAMANSISWA CABANG CIREBON
BAGIAN : SMA TAMANSISWA ( TAMAN MADYA )
Jalan Perjuangan/ Binawan V Telp. (0231) 8333071 Cirebon

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurcholis Majid, S.Ag
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah/Tempat Tugas :SMA Taman Siswa Kota Cirebon
Alamat Sekolah : Jalan Perjuangan Binawan V
Telepon/HP : 0231-8333071

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama : Nova Permatasari, S.Sos
NIP : 7443752654210093.
Nomor Peserta PPG : 201502787930
Pangkat/Golongan :-
Telepon/HP :085321807774
Mata Pelajaran yang diampu : Ekonomi.

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh
Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 15 September 2023

Kepala Sekolah

Nurcholis Majid, S.Sos