PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BRUNO
DESA KEMRANGGEN
Jl. Tegal Binata No. 1, Desa Kemranggen, Kecamatan Bruno, Kabupaten Purworejo,
Jawa Tengah 54261 Email: pemdeskemranggen2012@gmail.com Kode Pos: 54261

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : S-21/037/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemranggen, Kecamatan Bruno,
Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : NANTI
2. NIK / No. KTP : 3306135101520001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Purworejo/11 Januari 1952
5. Agama : Islam
6. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Kemranggen RT 002 / RW 001 Dusun
Krajan Desa Kemranggen, Kecamatan Bruno,
Kabupaten Purworejo
Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam : Rabu, 29 Juni 2022, 08:15

8. Bertempat di : Purworejo
9. Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : SUMIJO

11. NIK : 3306130807530001
12. Tanggal Lahir : 08 Juli 1953
13. Pekerjaan : Petani/Pekebun
14. Alamat : Desa Kemranggen RT 002 RW 001 Krajan
15. Hubungan dengan yang mati : Suami

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kemranggen, 29 Juni 2022

Kepala Desa Kemranggen

PARGONO
NIP:

2012 S-21