KOP UNIT KERJA/INSTANSI

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

PADA ................................... (instansi/dinas/badan/unit kerja)

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
……………………………………………………………………
NIP :
……………………………………………………………………
Jabatan :
……………………………………………………………………
Instansi/Unit Kerja : ………. (nama dinas/badan/unit kerja) Kabupaten
Pangandaran
Alamat :
……………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
…………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :
………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………
Pendidikan :
…………………………………………………………………
Jabatan :
…………………………………………………………………

telah melaksanakan tugas sebagai ................. (nama jabatan) selama ..... tahun ..... bulan
secara terus menerus, terhitung mulai tanggal ..... bulan ...... tahun ...... sampai dengan saat
ini.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 (tempat dan titimangsa).........................
(Kepala Dinas/Badan/Unit kerja Kabupaten
Pangandaran)

Yang membuat keterangan,

(ditandatangani dan stempel)

.......................................................