PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS KEBUNSARI
Jl. JenderalSudirman,Desa Kebunsari, Kec. WonomulyoKodepos 91352
Website:www.pkmkebunsari.polmankab.go.id Email: pkmkebunsari@polmankab.com

SURAT KETERANGAN PENDELEGASIAN WEWENANG

NO. 800/385/PKM-KBS/10/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter Puskesmas Kebunsari memberikan delegasi dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan kepada nama-nama yang tercantum adalah sebagai berikut :

NO NAMA PETUGAS TANGGAL

1. Ns.MUHAMMAD SHADIQ,S.KEP - 5 ,19,23
2. IHWAN,S.KEP - 6,13,20,24
3. ENDAH LESTARI,S.KEP.Ns - 10,17,28
4. NIAH FITRIAH,S.KEP.Ns - 2,16,30
5. DEVI SULFA PURWENI,S.KEP - 4,9,18
6. RASADIAH,AMD.Kep - 7,14,27
7. SITTI FATIMAH,AMD.KEB - 12,21,25,31
8. TUTI HERAWATI MAHIR,S.KEP.Ns - 3,11,26

Jika ada yg berhalangan maka di ganti oleh nama yang ada di bawah ini,sesuai tanggal pelayanan poli.

N NAMA PETUGAS TANGGAL

O
1. Ns.Muhammad shadiq,S.Kep - 2,6,26
Ihwan,S.Kep - 3,10,31

2. Sitti Fatimah,Amd.Keb - 6,16,20,23

Niah Fitriah,S.Kep.Ns - 5,12,19

3. Rasadiah,Amd.Kep - 4,11,18
Devi Sulfa purweni,S.Kep - 7,13,21

4. Endah Lestari,S.Kep. - 14,22,27

Tuti herawati mahir.S.Kep - 17,25,30

Pendelegasian ini berlaku sejak tanggal 01 – 31 Oktober 2023 ( Dan akan di perbaharui setiap bulan).
Demikian pendelegasian ini di buat untuk dapat di laksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui, Dikeluarkan di : Kebunsari

Pada tanggal : 01 Oktober 2023
Kepala UPTD.Puskesmas Kebunsari

Ns.Muhammad Shadiq,S.Kep Dr.Musdalifah

NIP.19680506 198903 1 014 No.SIP.503/22/SIPB/DPMPTSP/II/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUNSARI
Jl. JenderalSudirman,Desa Kebunsari, Kec. WonomulyoKodepos 91352
Website:www.pkmkebunsari.polmankab.go.id Email: pkmkebunsari@polmankab.com

SURAT TUGAS
NO. 800/386/PKM-KBS/8/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Kebunsari memberikan tugas dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan (Tensi Loket) kepada nama-nama yang tercantum adalah sebagai berikut :

NO NAMA PETUGAS TANGGAL

1. Sulastri,Amd.Kep 5,19
2. Lukman,Amd.Kep 17,25
3. Ns,Sulitia Rahayu,S.Kep 6,18
4. Muhammad Nurdin,Amd.Kep 9,23
5. Irawati,Amd.Kep
12,27
6. Tri wahyuni,Amd.Kep
7. Ade widodo,Amd.Kep
11,26
8. Fatmalia,Amd.Kep 13,28
9. Sapri,A.Md.Kep 2,16
10. Sri handayani,Amd.Kep 14,31
11. Rahmawati,A.Md.Kep 7,20
12. Ns.Indriani Ismail,S.Kep 3,21
13. Nurjannah,Amd.Kep 4,30
14. Lisnawati,Amd.Keb 10,24
15. Risnawati,Amd.Keb 7,18,22
16. Fitriani,Amd.Keb 6,14,21,25
17. Arum Puspitasari,Amd.Keb 2,8,15,23
18. Husni,Amd.Keb 4,11,19,26
19. Delvina,Amd.Keb
13,29
20. Endang yuliani,Amd.Keb
5,12,16,30
1,8,19,27

Surat penugasan ini berlaku sejak tanggal 01– 31 Oktober 2023 ( Dan akan di perbaharui setiap bulan).
Demikian,untuk dapat di laksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kebunsari
Pada tanggal : 01 Oktober 2023
Mengetahui,
Kepala UPTD.Puskesmas Kebunsari

Ns.Muhammad Shadiq,S.Kep
NIP.19680506 198903 1 014