NAMA :

JENIS KELAMIN :
UMUR :
ALAMAT :

KUESIONER KEPUASAN PELAYANAN GERIATRI

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang
ada.
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

A. PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran ( ) Baik ( ) Kurang Baik
2. Keramahan petugas ( ) Baik ( ) Kurang Baik

B. KASIR
1. Kecepatan pelayanan kasir ( ) Baik ( ) Kurang Baik
2. Keramahan petugas ( ) Baik ( ) Kurang Baik

C. MENUNGGU
1. Lama menunggu untuk pemeriksaan ( ) Baik ( ) Kurang Baik
2. Kenyamanan ruang tunggu ( ) Baik ( ) Kurang Baik
3. Kebersihan ruang tunggu ( ) Baik ( ) Kurang Baik
4. Keindahan taman ( ) Baik ( ) Kurang Baik
5. Kejelasan papan petunjuk ( ) Baik ( ) Kurang Baik

D. POLIKLINIK
1. Kecepatan perawat membantu ( ) Baik ( ) Kurang Baik
2. Keramahan perawat ( ) Baik ( ) Kurang Baik
3. Kejelasan informasi dari perawat ( ) Baik ( ) Kurang Baik
4. Kecepatan pemeriksaan dokter ( ) Baik ( ) Kurang Baik
5. Keramahan dokter ( ) Baik ( ) Kurang Baik
 6. Kejelasan informasi dari dokter ( ) Baik ( ) Kurang Baik
7. Kerapihan tempat periksa ( ) Baik ( ) Kurang Baik
8. Kebersihan tempat periksa ( ) Baik ( ) Kurang Baik

E. PELAYANAN LAIN-LAIN
1. Pelayanan Laboratorium ( ) Baik ( ) Kurang Baik
2. Pelayanan Radiologi ( ) Baik ( ) Kurang Baik
3. Pelayanan Farmasi ( ) Baik ( ) Kurang Baik
1. Pelayanan Fisioterapi ( ) Baik ( ) Kurang Baik
2. Pelayanan Petugas Keamanan ( ) Baik ( ) Kurang Baik
3. Kejelasan informasi ( ) Baik ( ) Kurang Baik

F. INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Kecepatan pelayanan ( ) Baik ( ) Kurang Baik
2. Keramahan petugas ( ) Baik ( ) Kurang Baik
3. Pelayanan obat ( ) Baik ( ) Kurang Baik
4. Kejelasan informasi ( ) Baik ( ) Kurang BaiK

G. SARAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................