Anda di halaman 1dari 1

HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN KUNJUNGAN RUMAH LANSIA RISTI

UPT PUSKESMAS PAL TIGA

NAMA LANSIA :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL/HARI :
NAMA PETUGAS :

PMERIKSAAN HASIL
TD : KOGNITIF :
NADI : PENGLIHATAN :
BB : PENDENGARAN :
TB : MENTAL EMOSIONAL :
GDS/GDP : KEMANDIRIAN :
AU :
KHOL :

KONDISI FISIK DAN MASALAH KESEHATAN LANSIA

SARAN DAN TINDAK LANJUT

PEMBUAT LAPORAN

( )

Anda mungkin juga menyukai