musa PENFLITIAN DAN PENGEMBANGAN HUMANIORA DAN MENUIEMEN KESEHATAN KEMKES A UABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PELAYANAN AKUPUNKTUR ndvapura 1? Surabaya 60176 = “Lira dat Brett eb swe a on STATUS PENDERITA Nomor Tanggal N/a fa Nama Th AS Agama LAM : sone Kelemn Vays» Lave Pekerjaan Thay BUN ORTA Tangal Lanir ta 04-1052 (Ge tab) Alamat ko Memmpyer \ PENGAMATAN 1 Sen 2 Semangat Vaarong, fermareyah b Ekspresi umum Moinokotes cc Sinar mata Peabo a Kesadaran Yat 2 Se ink a Wama kulit Fama, Kecoeta ton > Ekspresi wajah Molanlkolts 3 Sing Tay a Bentuk tubuh Nowa Gorak genk Lambon, qerat eas o © Sikap /posisitubuh Teo 4 Keadaan 5 indera (1) mata Limetns noomal : (2) hidung EKCLO, PULG, her oyan ; (3) telinga Seramen © nyo © fertae RAMA —HOCMA (4) mutut \nlor keting © Romakte © (5) kulit Vedra, wor Karina, kero cata (8) rambut hao ©, Keis®, bervloan@, tnacdin ronkor® (7) keringat Kertnaat nowmdl 4 Pemeriksaan Lidah a Selaput eect THyts GAMBAR LIDAH (2) wama bath Hu (3) kelembaban leno . (4) letak kelainan a att dpe ‘elocary Udi] x0. b. Otot ~ te Rey yy Yypre) don Nate | (1) warna oa (2) gerak Pras ©, emer @ (3) bentuk burs, bos (4) kelembaban . ®|. PENDENGARAN / PENCIUMAN 1 Pender a Suara bicara to b Suara nafas Yoturs Suara batuk kidoe ade d Suara dahak Ldak terdawcyat e Suara cegukan fidae cadet 2. Penciuman a Bau mulut poemal b Bau keringat edu bau c Bau riak Aloe drevawes d Bauair seni Rége devalue e Bau tinja Ldn devatuato - 1 a Kedua Kot Herelirjonl cok a tahun Val Il, ANAMNESE me) woah toa

d Irab'S Monopladtcon “Lun 1. Titik dan manipulasi oe nee ee Maa te eaarai tim. Yen We > bias ‘quo rancor bar / ine noprork tate bday 2. Penjelasan titik Br 70 2 Ww rojugtton Qi Fpleen tv37 weno, [Neon Ore 3. Alat terapi ( moksa jarum ) Jaruw 4 Jenis Rangsangan Tonifi ko 5 Pengobatan / Frekwensi pengobatan Sea pee ER 0. > kon k 3x RON 1qgu 5 Nasehat / anjuran ores eT wend srton /86 SO%M95 ~ Kontwt werenon doo rut _ mengguraten Gonta\on sonda Pemeriksa / Instruktur Tanda n Peserta ce ( ) i ker