SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : dr. Vendy Tristanto, MMRS
Jabatan : Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Sumber Waras
Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Rawat Inap Sumber Waras
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Raya Ambulu No. 15 Balung Kidul
Nomor Tlf : (0336)6202911
E-mail : sumberwaras.klinikpratama@gmail.com
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima:
Nama Lengkap : Ida Lailatul Fitriani
Tempat, tanggal lahir : Jember, 14 April 1990
Alamat Rumah : Dsn Krajan II RT 02 RW 10 Grenden Puger Jember
Nomor handphone : 085608866484
E-mail : arda290988@yahoo.com
No. STR : 16 02 5 2 1 19-3153380
Masa berlaku STR : 14 April 2024
Untuk bekerja sebagai tenaga kesehatan difasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPB Layanan

Jember, November 2021

( dr. Vendy Tristanto, MMRS )