FORMULIR Ly PERMOHONAN IZIN GANGGUAN/HO > \ KOTA MAKASSAR M C 0 04475 Foto copy KTP Pemohon (2 lembar) Pas Foto Pemohon 4 lembar Foto Copy Pelunasan PBB tempat Usaha Foto Copy Surat Tanah Tempat Usaha Foto copy IMB dan Gambar Denah/Struktur Bangunan Tempat Usaha Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/Usaha (untuk badan Usaha) Foto Copy Bukti aktif pada BPJS Tenaga Kerja dan Kesehatan Rekomendasi Analisis Dampak Lalu Lintas (bila diperlukan) lain Lingkungan, Amdal /UKL-UPL (bila diperlukan) Keterangan Lainnya (yang diperlukan) NOMOR PENDAFTARAN : TANGGAL MAKASSAR é [TIDAK UNTUK DIPERSUAL BELIKANKepada Yth, _Kepala Badan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kota Makassar di, - MAKASSAR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN/HO Saya yang bertandatangan dibawah ini NAMA PENANGGUNGIAWAB ‘ALAMAT Pak KTP NOMOR Dengan ini mengajukan permohonan Izin Gangguan/HO untuk: USAHA BARU PERPANJANGAN NAMA PERUSAHAAN, : ALAMAT PERUSAHAAN dk KELURAHAN KECAMATAN : BIDANG USAHA Newe STATUS TANAH LWUAS TANAH. : NOMOR IMB /TGL. : FUNGSI BANGUNAN : JUMLAH TENAGA KERJA : LUAS TEMPAT USAHA : meter? (Lin...m_P 1m) _yong akon atnjou petugos Demikian permohonan izin ini diajukan dengan melampirkan persyaratan yang diperlukan, untuk mendapat pertimbangan proses selanjutnya. Atas perkenannya diucapkan terima kasih. Makassar, Pemohon Materai Rp. 6000. Setuju direkomendasikan permohonan izin gangguan oleh : WRAH : ‘cAMAT REG.NO REG. NO. TANGGAL, TANGGAL MAKASSAR ¢ TIDAK UNTUK DIPERJUAL BELIKANPEMBERITAHUAN iGGA ‘Yang bertandatangan dibawah ini sebagai pemiik tanah/bangunan sebagai tetangga yang berbatasan/bersebelahan langsung dengan pemilik tanah dan bangunan tempat usaha dar NAMA PEMIUIK : USAHA NAMA PERUSAHAAN ALAMAT : 1 PERUSAHAAN BIDANG USAHA JENIS USAHA. Setelah melihat dan memperhatikan tata letak, vas tanh dan jenis usaha pada rencana USAHA yang akan diajukan permohonan lzin Gangguan, maka kami sebagai tetangga menyatakan setuju dan tidak terganggu dengan segala kegiatan yang. dlilaksanakan oleh pihak atau perusahaan yang namanya tersebut diatas, setelah mendapat IZIN GANGGUAN/HO dari Pemerintah Kota Makassar. Demikian pernyataan dan atau pemberitahuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan pengaruh ‘ataupun paksaan dari siapapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Makassar, ‘Masing-masing yang membuat pernyataan 1 Sebelah Utara 2. Sebelah Timur 3 Sebelah Selatan 4. Sebelah Barat DENAH LOKASI DAN SITUASI USAHA. MAKASSAR ¢ i TIDAK UNTUK DIPERJUAL BELIKANPE Saya yang bertandatangan dibawah ini NAMA PEMOHON ‘ALAMAT PEMOHON cea NAMA PERUSAHAAN i ae ‘ALAMAT PERUSAHAAN Lo - oa KELURAHAN G KECAMATAN Selaku pemohon IZIN GANGGUAN terhadap persil tanah dan tempat usaha tersebut diatas menyatakan 1. Bahwa benar tanah tersebut diatas balk sebagaian maupun seluruhnya tidak berada dalam status sengketa pribadi/keluarga dan atau tidak berada dalam status terdaftar sebagai objek sengketa pada Pengadilan ataupun tidak berada dalam sita jaminan (CB) oleh instansi yang berwenang. 2. Bahwa apabila dikemudian hari ada pihak lain yang keberatan tethadap persil tanah yang dimaksud atau terdaftar sebagai objek sengketa pada Pengadilan, maka saya bersedia menanggung resiko hukum dan tidak melibatkan pihak Badan, Dinas, Camat dan Lurah Pemerintah Kota Makassar. 3, Bahwa saya tidak akan menggunakan trotoar , badan jalan (daerah milk jalan) sebagai tempat kerja, meletakkan parang, atau melakukan segala bentuk kegiatan yang dapat mengganggu pejalan kaki, lalulintas dan ketertiban umum. 4. Bahwa saya bersedia untuk menjaga dan memlhara kebersihan, keindahan, ketertiban, dan kenyamanan lingkungan tempat usaha serta bersedia menyiapkan tempat sampah dan alat pemadam kebakaran. 5, Bahwa benar lokasi/ persil tanah yang diajukan dalam penguasaan saya, dan apabila karena kegiatan usaha yang saya lakukan mengakibatkan terjadinya kerusakan terhadap lingkungan, sosial kemasyarakatan dan ekonomi saya bersedia mempertanggungjawabkan. 6. Bahwa apabila atas pernyataan ini, saya merugikan kepentingan pihak lain, dan atau pernyataan saya tidak benar ‘atau mengandung kebohongan, maka saya bersedia menerima resiko hukum dan resiko lain apabila pemerintahan Kota Makassar menjatuhkan sanksi atas kegiatan usaha saya sesuai ketentuan yang beriaku, 7. Bahwa semua nama dan bentuk tanda tangan persetujuan pemilk tempat, tetangga dan dokumen lainnya adalah benar benar orang yang berhak sesuai kesaksian saya. 8, Bahwa benar pernyataan yang saya berikan didasari atas kesadaran dan rasa penuh tanggungjawab, tanpa tekanan serta tidak melibatkan pihak lain. Demikian surat’ pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggungjawab, sera ‘mempertanggungjawabkannya secara hukum. Makassar, ‘Yang membuat pernyataan, Matera Rp. 6000,- ee ecch teebin doh perceson yang per adpetgas tet prinan atu oda Dias Pring don PM Koto mokssor 2. Peroaoh dokumenkelenglapanpermotoran tn sbeum éaftarkan peda bet perinan 1 Duorong member keterengen yng tot Senr ctu memataton yng terdpot dom formal ian aan beoktotsonks ery eraotan, pba, on ‘tov sonmenurtetentuan bra 4 Ababa tempor urd dao septa otoySemacomnya, pemahon tok aon oye |S Pemeoyron rerun sera eng yong terre pase pngartarpembayeran/penetron pata Bank See MAKASSAR