Prosedur Mutu

Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN PDR.PKKT.01 Rev : 01

MAHASISWA BARU JALUR UMUM SELEKSI 15 september 2015 Hal : 1 dari 3
PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)
CATATAN REVISI
No. Tanggal Revisi/Perubahan Halaman
1 18 Mei 2015 Program pendaftaran tidak hanya diikuti oleh siswa 2

lulusan jurusan IPA tapi juga IPS
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan proses pendaftaran calon mahasiswa baru jalur umum seleksi
PMDP untuk masuk ke Poltekkes Kemenkes Kaltim sehingga dapat mempermudah dan memperlancar
stakeholder melakukan pendaftaran
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup proses pendaftaran masuk calon mahasiswa baru Jalur Umum Seleksi PMDP
mulai dari informasi pembukaan pendaftaran, persyaratan yang harus dipenuhi dan proses yang harus
dijalani.
3. Definisi
3.1. PMDP (Penelusuran Minat dan Prestasi) : Proses seleksi bagi para calon mahasiswa baru dengan
menggunakan pendekatan yang lebih menitikberatkan pada penilaian prestasi non akademik dan
nilai raport SMA mulai semester 1 s.d 5 dari calon mahasiswa.
3.2. Stakeholders : Pengguna jasa Poltekkes Kemenkes KALTIM yang terdiri dari mahasiswa, orang tua
mahasiswa dan perusahaan / instansi pengguna lulusan Poltekkes Kemenkes KALTIM.
4. Ketentuan Umum
4.1. Program pendaftaran mahasiswa baru jalur PMDP dapat diikuti oleh siswa-siswa SMA jurusan IPA
dan IPS yang berada pada semester 6.
4.2. Pendaftar masing-masing asal sekolah dan jenis sekolah ditentukan berdasarkan hasil Rapat Senat
Poltekkes Kemenkes Kaltim.
4.3. Persyaratan administrasi pendaftaran meliputi : menyerahkan foto kopi nilai raport yang dilegalisir
dan memperlihatkan raport asli, sertifikat tanda prestasi yang dimiliki, mengisi form pendaftaran
PMDP dan dokumen lainnya.
5. Dokumen yang terkait

5.1. PDR.PKKT.03 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Maba jalur PMDP
5.2. PM.PKKT. 6.3 Pra sarana dan Sarana
5.3. PM.PKKT. 7.2 Proses yang terkait dengan Stakeholder
5.4. SOP. ADK. 03 Uji Kesehatan
6. Formulir yang digunakan

6.1. FORM.ADK.01 Form Pendaftaran
6.2. FORM.ADK.20 Bukti Pembayaran
6.3. FORM.ADK.06 Kartu Tanda Peserta Ujian
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

Pelaksana Mutu Baku Ket

No Kegiatan Panitia Seksi Keleng- Wkt Output
Direktur Pudir Kajur Sipenmaru pelaksana
Seksi Pendaftaran
kapan
Menetapkan surat Form
Pendaft Surat tugas
tugas panitia
1 aran panitia
sipenmaru jalur
sipensimaru
PMDP
Menetapkan
alokasi, kriteria dan
2 persyaratan serta Notulen rapat
sekolah sasaran
PMDP
Rakor pelaksanaan
penerimaan Maba
seleksi PMDP :
penetapan waktu
pelaksanaan
(sosialisasi,
pendaftaran,
3 Notulen rapat
seleksi,
pengumuman, tes
kesehatan, daftar
ulang) dan
penentuan
mekanisme
penerimaan
Penyebaran
informasi
Surat edaran,
penerimaan ke
4 formulir
sekolah dan
sipensimaru
stakeholder sasaran
PMDP
Penggandaan
Surat edaran,
berkas formulir
5 formulir
pendaftaran seleksi
sipensimaru
PMDP
Mempersiapkan
Draft buku
lokasi dan
panduan,
6 kelengkapan
Jadwal petugas
pendaftaran sampai
pendaftaran
H-1
Melayani
permintaan
Buku daftar
7 informasi
hadir petugas
pendaftaran dari
calon mahasiswa
Ditolak
Hasil
Mengukur tinggi
8 pengukuran
badan Memenuhi
Kriteria
T tinggi badan
Y
Menerima bukti Formulir

setor dari bank yang pendaftaran,
9 ditunjuk dan buku panduan
menyerahkan dan tanda
formulir pendaftaran terima
Meminta Cama
memenuhi
T
Lengkap?
Menerima formulir
Formulir
10 yang telah diisi dan
pendaftaran,
kelengkapannya Y
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PDR.PKKT.02 Rev : 01
PENDAFTARAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM
15 september 2015 Hal : 1 dari 3
SELEKSI UJI TULIS
CATATAN REVISI
1 18 Mei 2015 DANUAN diganti menjadi SKHUN 2

Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
SELEKSI UJI TULIS
1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan proses pendaftaran calon mahasiswa yang masuk ke
Poltekkes Kemenkes Kaltim melalui Jalur Umum Seleksi Uji Tulis sehingga dapat mempermudah dan
memperlancar stakeholder melakukan pendaftaran
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup proses pendaftaran masuk calon mahasiswa baru Jalur Umum Seleksi Uji Tulis
mulai dari persyaratan yang harus dipenuhi, proses yang harus dilakukan hingga diperolehnya kartu
ujian masuk Poltekkes Kemenkes Kaltim .
3. Definisi
3.1. Sipensimaru Jalur Umum Seleksi Uji Tulis : Proses seleksi bagi para calon mahasiswa yang ingin
masuk ke Politeknik Kesehatan Kemenkes KALTIM melalui seleksi dengan uji tulis
3.2. Stakeholders : Pengguna jasa Poltekkes Kemenkes KALTIM yang terdiri dari mahasiswa, orang tua
mahasiswa dan perusahaan / instansi pengguna lulusan Poltekkes Kemenkes KALTIM.
4. Ketentuan Umum
4.1. Dalam rangka penerimaan mahasiswa baru, Direktur membentuk panitia penerimaan mahasiswa
baru yang terdiri dari panitia inti dan satgas.
4.2. Persyaratan administrasi pendaftaran meliputi : 1 lembar salinan STTB/ surat keterangan lulus, 1
lembar salinan SKHUN legalisir, 5 lembar pasfoto hitam putih ukuran 4x6.

5.1. PM.PKKT. 5.5 Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
5.2. PM.PKKT. 6.3 Pra sarana dan Sarana
5.3. PM.PKKT. 7.2 Proses yang terkait dengan Stakeholder
5.4. PDR. PKKT.04 Pelaksanaan Seleksi Maba Jalur Umum
5.5. sop. ADK.02 Uji Tulis

6.1. FORM.ADK.01 Form Pendaftaran
6.3. FORM.ADK.06 Kartu Tanda Peserta Ujian
Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
SELEKSI UJI TULIS
7. Prosedur

No Kegiatan Panitia Seksi Keleng- Wkt Output
Seksi Pendaftaran
kapan
Form
Menetapkan surat Pendaftaran Surat tugas panitia
1 tugas panitia sipensimaru
Menetapkan alokasi
2 jumlah mahasiswa
Notulen rapat
Rakor pelaksanaan
penerimaan Maba,
waktu pelaksanaan,
3 sosialisai, pendaftaran,
Notulen rapat
seleksi dan
pengumuman
Surat edaran,
Penyebaran informasi
4 pendaftaran
formulir
sipensimaru
Surat edaran,
Penggandaan berkas
5 formulir pendaftaran
formulir
sipensimaru
Pendaftaran Jadwal petugas

6 mahasiswa baru pendaftaran
Formulir
Memroses pembuatan
pendaftaran, buku
7 kartu ujian dan input
panduan dan tanda
data
T
terima
Sesuai data
Y
Memastikan foto calon
mahasiswa sesuai
dengan calon
8 mahasiswa dan
menempelkan foto
pada kartu ujian
Memberikan stempel
pada kartu ujian yang
9 mengenahi sebagian
bidang foto
Mempersilakan calon
mahasiswa
menandatangani kartu
10 peserta ujian dan
menyaksikan
prosesnya
Menyerahkan kartu
peserta dan
Menginformasikan
jadwal ujian dan
meminta calon
11 mahasiswa untuk
memeriksa lokasi ujian
dengan melihat denah
lokasi sipenmaru pada
H-1
Disiapkan Disahkan
MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
PELAKSANAAN SIPENSIMARU JALUR PDR.PKKT.03 Revisi : 01

PENELUSURAN MINAT DAN BAKAT 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
(PMDP)
CATATAN REVISI
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002

(PMDP)
1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan sebagai panduan pelaksanaan Sipensimaru seleksi PMDP jalur umum agar
pelaksanaannya sesuai dengan persyaratan Poltekkes Kemenkes KALTIM.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan seleksi sampai dengan penetapan
pengumuman peserta yang lolos seleksi PMDP jalur umum
3. Definisi
3.1. Tim seleksi : Pimpinan Politeknik dan Ketua panitia Sipenmaru yang bertugas melakukan seleksi
terhadap calon peserta seleksi PMDP
3.2. Tim Pelaksana : Tim yang bertugas untuk mempersiapkan dan melaksanakan penjaringan calon
peserta seleksi PMDP
4. Ketentuan Umum
4.1. Peserta seleksi PMDP adalah siswa kelas 3 yang berada di semester 6 yang berasal dari SMA
sederajat jurusan IPA dan IPS yang memiliki prestasi akademik yang ditunjukkan dengan nilai
raport dan dokumen prestasi non akademik yang dibuktikan dengan sertifikat prestasi
4.2. Ketentuan, tata cara dan persyaratan seleksi jalur PMDP dtentukan Pimpinan Politeknik dengan
pertimbangan Senat Poltekkes Kemenkes KALTIM
4.3. Calon mahasiswa dari jalur PMDP yang telah dinyatakan diterima dan telah mendaftar ulang,
maka biaya daftar ulang tidak dapat diminta kembali

5.1. SOP.ADK.13 Pendaftaran mahasiswa Jalur PMDP

6.1. FORM.ADK.26. Formulir Pendaftaran PMDP
6.2. FORM.ADK.27 BERITA ACARA PENENTUAN KELULUSAN
6.3. FORM.ADK.28 PENGUMUMAN KELULUSAN
6.4. FORM.ADK.20 Bukti pembayaran
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002

(PMDP)
7. Prosedur

No Kegiatan
Panitia Seksi Keleng Wkt Output
Seksi Pendaftaran Petugas kesehatan
kapan
Menetapkan surat
Surat tugas
tugas panitia
1 panitia
sipenmaru jalur
sipensimaru
PMDP
Menetapkan
alokasi, kriteria dan
2 persyaratan serta Notulen rapat
sekolah sasaran
PMDP
Rakor pelaksanaan
penerimaan Maba
seleksi PMDP :
penetapan waktu
pelaksanaan
(sosialisai,
pendaftaran,
3 Notulen rapat
seleksi,
pengumuman, tes
kesehatan, daftar
ulang) dan
penentuan
mekanisme
penerimaan
Penyebaran
informasi
Surat edaran,
penerimaan ke
4 formulir
sekolah dan stake
sipensimaru
holder sasaran
PMDP
Penggandaan
Surat edaran,
berkas formulir
5 formulir
pendaftaran seleksi
sipensimaru
PMDP
Mempersiapkan
lokasi dan Jadwal
6 kelengkapan petugas
pendaftaran sampai pendaftaran
H-1
Melayani
permintaan
Buku daftar
7 informasi
hadir petugas
pendaftaran dari
calon mahasiswa
Hasil
Mengukur tinggi
8 pengukuran
badan
tinggi dosen
Ditolak
Hasil
9 Memenuhi Kriteria? T pengukuran
Y tinggi dosen
Menerima bukti Formulir

setor dari bank pendaftaran,
10 yang ditunjuk dan buku panduan
menyerahkan dan tanda
formulir pendaftaran terima
Lengkap? T
Meminta cama
memenuhi
Menerima formulir Y Formulir
11 yg telah diisi dan
pendaftaran
kelengkapannya
Meminta cama
memenuhi
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
PELAKSANAAN SIPENSIMARU UJI TULIS JALUR PDR.PKKT.04 Rev : 01

UMUM 15 September 2015 Hal : 1 dari 5
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002

1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan sebagai panduan pelaksanaan ujian masuk calon mahasiswa baru seleksi uji tulis
jalur umum agar pelaksanaannya sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes
KALTIM.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan ujian sampai dengan penetapan
pengumuman peserta yang lolos ujian masuk melalui seleksi uji tulis jalur umum
3. Definisi
3.1. Pengawas : Staf Poltekkes Kemenkes KALTIM yang bertugas melakukan pengawasan terhadap
kegiatan ujian masuk Poltekkes Kemenkes KALTIM untuk menjaga agar pelaksanaan tertib.
3.2. Koordinator Pengawas (Korwas) : Staf Poltekkes Kemenkes KALTIM yang bertugas untuk
mengkoordinasi beberapa pengawas dalam pelaksanaan sipensimaru seleksi uji tulis jalur umum
3.3. Koordinator Lokasi (Korlok) : Staf Poltekkes Kemenkes KALTIM yang bertugas untuk mengkoordinasi
beberapa lokasi pelaksanaan sipensimaru seleksi uji tulis jalur umum termasuk dalam
mendistribusikan soal ujian
3.4. Koordinator Operasional (Korop) : Staf Poltekkes Kemenkes KALTIM yang bertugas untuk
mengkoordinasi seluruh kegiatan pelaksanaan seleksi uji tulis jalur umum termasuk dalam
mendistribusikan soal ujian.
4. Ketentuan Umum
4.1. Peserta ujian masuk Poltekkes Kemenkes KALTIM harus mempunyai dan membawa kartu ujian asli
dan kartu identitas
4.2. Jumlah peserta ujian dan pengawas pada tiap-tiap ruang ujian ditentukan oleh panitia pelaksana
4.3. Pengawas harus memastikan bahwa peserta yang mengikuti ujian sama dengan yang tertera pada
kartu ujian
4.4. Setiap penyerahan dan pengembalian berkas dan atau naskah selalu menggunakan berita acara
penyerahan dan atau pengambilan
4.5. Pembukaan sampul Naskah Soal dilakukan di depan peserta ujian dengan memanggil 2 orang
peserta sebagai saksi
4.6. Lembar jawab ujian milik peserta ditempatkan pada amplop tertutup dengan menempel dan
menandatangani stiker
4.7. Ketentuan – ketentuan lain diatur paduan pelaksanaan sipensimaru jalur umum

5.1. Panduan Pelaksanaan Sipensimaru Jalur Umum
5.2. PDR. PKKT.02 Pendaftaran Mahasiswa Baru jalur Umum seleksi Uji tulis
5.3. SOP.ADK.03 Seleksi uji tulis

6.1. FORM.ADK.21.1 Berita Acara Penyerahan Naskah Soal (Ketua Panitia Sipensimaru)
6.2. FORM .ADK.21.2 Berita Acara Penyerahan Naskah Soal (Seksi Pelaksana ujian)
6.3. FORM.ADK.21.3 Berita Acara Penyerahan Naskah Soal (Koordinator Pengawas)
6.4. FORM.ADK.22 Berita Acara Keadaan Naskah Soal
6.5. FORM.ADK.23 Berita Acara Pelaksanaan Ujian
6.6. FORM.ADK.24 Berita Acara Penyerahan Lembar Jawaban (Pengawas)
6.7. FORM.ADK.25 Daftar Hadir Peserta Ujian
6.8. FORM.ADK.29 Daftar Hadir Pengawas Ujian
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002

7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Seksi Ketua Panitia Peserta Keleng Ket
Pelaksana
Sarana Sipenmaru
Korlok Korwas Pengawas Ujian Wkt Output
kapan
Menyusun Time
Perencanaan Schedule
1 Sampai Pada pelaksa-
Pelaksanaan Ujian naan ujian
Masuk masuk
Menyusun Tata
Tertib Peserta Ujian
Tata tertib
Serta Panduan
peserta
Tentang Tugas dan
ujian,pandu
2 Tanggung Jawab
an penga-
Pengawas,
was, korwas
Koordinator
dan korlok
Pengawas,
Koordinator Lokasi
Daftar
Mengusulkan Calon
penga-was,
3 Pengawas, Korwas
korwas dan
Dan Korlok
korlok
Menetapkan Calon Daftar penga-

4 Pengawas, Korwas was, korwas
Dan Korlok dan korlok
Memastikan
Denah
5 Kesiapan Ruang
lokasi ujian
Ujian
Memberikan
Pengarahan Kepada Daftar hadir
Korwas, Pengawas penga-was,
dan Korlok korwas dan
6
Mengenai Tugas korlok,
dan Tanggung Bahan
Jawab Masing- arahan
Masing
Menyerahkan Berita acara
Naskah Ujian penye-
7 kepada Ketua rahan
Pelaksana pada hari naskah
H ujian S1
Berita acara
Menerima Naskah
penye-
Ujian dari Ketua
rahan
Panitia dan Presensi
naskah
Peserta Ujian dari
8 ujian S2,
Sekretariat dan
Buku
Serahterimakannya
presensi
kepada Korlok pada
peserta
hari H
ujian
Menyerahkan Berita acara
Naskah Ujian penye-
9 kepada koordinator rahan
Pengawas pada hari naskah
H ujian BA S3
Berita acara
Menyerahkan
penye-
Naskah Ujian
10 rahan
kepada Pengawas
naskah
pada hari H
ujian BA S4
Memanggil dua
orang Peserta Ujian
Berita acara
Sebagai Saksi
pembu-
Bahwa
11 kaan
Tempat/Sampul
naskah
Naskah Ujian dalam
ujian BA P1
Keadaan Baik dan
Tertutup 1
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002

Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Ketua Ket

Seksi Keleng
Pelaksana
Sarana Panitia Korlok Korwas Pengawas kapan
Wkt Output
Sipenmaru
1 Melakukan
prosedur
pengendalian
layanan tdk sesuai
12
Sampul
Sampul
Sempurna? T
Sempurna?
Y
Membagikan naskah
kepada peserta dalam
keadaan tertutup,
13 maksimal 10 menit
sebelum jam ujian
dimulai
Mempersilakan peserta
untuk mengisi lembar
14 jawaban, tepat pada
tanda ujian dimulai
Mengedarkan Presensi
Presensi
dan memastikan bahwa
15 peserta ujian
peserta
ujian
menandatanganinya
Memastikan bahwa Presensi

tanda tangan, foto dan peserta
16 fisik peserta ujian sama ujian,
dengan yang terteradi Kartu
ujian
kartu ujian
Mengawasi
pelaksanaan ujjian dan
17 melaporkan jika ada
peserta yang melakukan
pelanggaran
Memberikan peringatan
kepada peserta ujian
18 bahwa ujian segera
berakhir
Menginformasikan
19 bahwa ujian dalam 10
menit ujian segera
berakhir
Menginformasikan
bahwa ujian telah
selesai dan peserta
20 ujian telah selesai dan
peserta dilarang untuk
menulis apapun juga
Mengumpulkan lembar
Berita
jawaban peserta
acara
dengan menyusun urut
pelaksa
nomor ujian (kecil ke
-naan
besar), menghitungnya
21 serta memasukkan ke Lengkap?
ujian
T BA P2,
dalam amplop dilampiri
daftar
BA P2 dan daftar hadir
hadir
peserta ujian Y peserta
Berita
Menyerahterimakan Lengkap?
T acara
amplop yang sudah
penye-
lengkap kepada korwas
rahan
22 dan menutup amplop
lembar
dengan sticker serta
Y jawaba
menandatanganinya
nujian
BA J1
2
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002

Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Ketua Ket

Seksi Seksi Keleng-
Direktur Sarana Panitia Korlok Korwas Wkt Output
evaluasi Pelaksana kapan
Sipenmaru
2 A
Berita
acara
Menyerahterimak penye-
an Amplop Yang
23 Sudah Lengkap
rahan
Kepada Korlok lembar
Lengkap?
jawaban
T
BA J2
Y
Berita
Menyerahterimak acara
an Amplop Yang penye-
24 Sudah Lengkap rahan
Kepada lembar
Y Lengkap? T
Pelaksana ujian jawaban
BA J3
Berita
Menyerahterimak acara
an Amplop Yang penye-
25 Sudah Lengkap rahan
Kepada Ketua lembar
Sekretaris jawaban
BA J4
Mengirimkan dan
menyerahterimak
an amplop yang
berisikan
26 jawaban peserta
ujian sipenmaru
kepada seksi
evaluasi
Melakukan
koreksi ujian Daftar nilai
27 bersama tim peserta
evaluasi ujian
Menerima
informasi Daftar
mengenai peserta
28 peserta yang yang lulus
lulus ujian ujian tulis
Menetapkan
pengumuman
mengenai
peserta yang
lulus uji tulis dan
Pengumu
29 berhak mengikuti
uji kesehatan, man
membayar biaya
daftar uji
kesehatan
Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
DAFTAR ULANG 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan proses pendaftaran ulang mahasiswa Politeknik
Kesehatan Kemenkes KALTIM sehingga dapat mempermudah dan memperlancar mahasiswa
dalam melakukan pendaftaran ulang
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup proses pendaftaran ulang mahasiswa baru dan lama mulai dari
persyaratan yang harus dipenuhi, proses yang harus dilakukan hingga diperolehnya tanda bukti
pendaftaran ulang.
3. Definisi
3.1. Mahasiswa baru : mahasiswa yang memasuki semester pertama di Poltekkes Kemenkes
KALTIM
3.2. Mahasiswa Lama : mahasiswa yang memasuki semester II sampai dengan semester VI
Poltekkes Kemenkes KALTIM
3.3. Daftar Ulang : Kegiatan pendaftaran yang dilakukan setelah mahasiswa baru setelah
dinyatakan diterima atau mahasiswa lama setelah meyelesaikan suatu semester dan akan
mengikuti semester selanjutnya.
4. Ketentuan Umum
4.1. Persyaratan daftar ulang mahasiswa baru :
- 1 lembar bukti asli penyetoran biaya pendidikan dari Bank yang ditunjuk
- Kartu uji tulis asli
- SKCK
- Menunjukkan ijazah SLTA asli
4.2. Persyaratan administrasi pendaftaran ulang :
- 1 lembar bukti asli penyetoran biaya pendidikan dari Bank yang ditunjuk
- Kelengkapan isian Formulir Daftar Ulang
- Kelengkapan isian Kartu Rencana Studi (KRS)
- Kartu Bimbingan Akademik (PA)

5.1. PM.PKKT 5.5 Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
5.2. PM.PKKT 6.3 Prasarana dan Sarana
5.3. SOP. ADK.04 Pendaftaran Ulang

6.2. FORM.ADK.08 Formulir Daftar Ulang
6.3. FORM.ADK.09 Form Kartu Rencana Studi
Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Panitia/ Panitia/ADAK Keleng- Ket
Subbag ADAK
Mahasiswa Panitia/Kajur Direktur Wkt Output
Jurusan kapan
Pengumuman jadwal Jadwal
dan persyaratan pendaftaran
1
pendaftaran ulang ulang
mala dan maba maba/mala
-Mengisi KRS dan
menyerahkan ke
ADAK jurusan bagi KRS,
2 mala persyaratan
-menyetorkan daftar ulang
persyaratan ke panitia
bagi maba
KRS,
Memeriksa
3 persyaratan
kelengkapan berkas
Lengkap? T daftar ulang
Rekapan
daftar ulang
maba/mala
Merekap maba dan
4 mala yang mendaftar
ulang Maba Mala
Melaporkan jumlah Rekapan

Maba/Mala yg daftar Maba Mala daftar ulang
5
ulang ke Subbag. maba/mala,
ADAK buku ekspedisi
Menyerahkan bukti
Bukti setoran
setor Maba/Mala ke Maba Mala
6 maba/mala,
bendahara penerima
buku ekspedisi
poltekkes
Menginformasikan
7 data maba ke Maba Surat edaran
jurusan/prodi
Menerbitkan SK
SK
mahasiswa dan
8 maba/mala,
mendistribusikan ke
buku ekspedisi
jurusan
Disiapkan Disahkan
MUTU Enny Hartiningsih, SST

NIP. 197504082009122002
Drs. H. Lamri, M.Kes
NIP. 195811171982031002
PELAKSANAAN PPS 15 september 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
NIP. 195811171982031002
1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan sebagai panduan pelaksanaan Pengenalan Program Studi (PPS) agar
pelaksanaannya sesuai dengan persyaratan Poltekkes Kemenkes KALTIM.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan Pengenalan Program Studi dan
pelaporan Pengenalan Program Studi.
3. Definisi
3.1. Ketua SC : Pimpinan Politeknik dan Pudir III sebagai Pengarah Pelaksanaan Pengenalan
Program Studi
3.2. Ketua OC : Pudir III untuk mempersiapkan dan melaksanakan Pengenalan Program Studi
4. Ketentuan Umum
4.1. Peserta Pengenalan Program Studi adalah mahasiswa yang telah menyelesaikan
perkuliahan baik mahasiswa D III maupun D IV dari program reguler maupun non reguler.
4.2. Ketentuan, tata cara dan persyaratan wisuda dtentukan Pimpinan Politeknik dengan
pertimbangan Pudir III Poltekkes Kemenkes KALTIM.
4.3. Mahasiswa yang telah mengikuti Pengenalan Program Studi akan mendapatkan sertifikat
Pengenalan Program Studi.
4.4. Mahasiswa yang telah mendaftar tetapi tidak mengikuti Pengenalan Program Studi, maka
biaya Pengenalan Program Studi tidak dapat diminta kembali dan apabila akan mengikuti
Pengenalan Program Studi pada tahun berikutnya harus membayar kembali.
4.5. Pengenalan Program Studi dilaksanakan sekali dalam setahun.

5.1. Ortala Poltekkes Kemenkes KALTIM.
5.2. Buku Panduan Akademik Poltekkes Kemenkes KALTIM

6.1. FORM.ADK.1O Daftar Peserta Pengenalan Program Studi
6.2. FORM.ADK.11 Sertifikat Pengenalan Program Studi
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
NIP. 195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

Ka. Ur Staf
No Kegiatan Keleng- ket
Direktur Pudir III Kemaha- Kemaha- Panitia Waktu Output
siswaan siswaan kapan
Penerbitan SK panitia
1 PPS SK panitia
Rapat penetapan
pelaksanaan PPS
2 meliputi waktu dan Notulen rapat
lokasi PPS
Pembuatan buku
Buku
3 panduan PPS panduan
Pembuatan jadwal
4 PPS Jadwal PPS
Penyampaian surat
permintaan Surat
5 permintaan
narasumber PPS
Daftar hadir
mahasiswa
6 Pelaksanaan PPS dan
narasumber
Pembuatan laporan
7 Laporan PPS
PPS
Penyampaian laporan
8 PPS kepada direktur Laporan
Disiapkan Disahkan
MUTU NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
PDR.PKKT.07 Revisi : 01
PELAKSANAAN PERKULIAHAN TEORI DAN
PRAKTEK 15 September 2015 Hal : 1 dari 4
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan
MUTU NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Menjelaskan mekanisme pelaksanaan perkuliahan agar sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
1.2. Memberikan panduan bagi dosen, mahasiswa, pelaksana akademik, administrasi
akademik, petugas laboratorium dan instruktur klinik/ lapangan dalam mengelola
pembelajaran agar efektif dan efisien.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup persiapan dan pelaksanaan perkuliahan di kelas, laboratorium, dan
klinik/ lapangan (rumah sakit, RB/BPS, Penitipan Anak, puskesmas, Panti Jompo atau
masyarakat)
3. Definisi
3.1. Persiapan perkuliahan adalah proses penyusunan perangkat akademik sebelum
pelaksanaan perkuliahan (Kalender akademik, Jadual perkuliahan, silabus, RPP, dll)
3.2. Silabus adalah rencana pelaksanaan pembelajaran yang disusun oleh dosen penanggung
jawab mata kuliah dalam satu semester
3.3. RPS adalah rencana pembelajaran semester yang disusun oleh dosen setiap pokok
bahasan dalam 16 minggu efektif baik teori maupun praktek
3.4. Kegiatan belajar mengajar adalah kegiatan yang dirancang untuk mencapai kompetensi
kognitif, afektif dan psikomotorik.
3.5. Pelaksanaan kegiatan belajar-mengajar adalah melaksanakan kegiatan belajar yang
diselenggarakan oleh dosen sesuai rencana (Silabus dan RPP) meliputi kegiatan
perkuliahan di kelas, laboratorium dan klinik/ lapangan.
3.6. Perkuliahan di kelas adalah aktivitas belajar yang dilakukan klasikal/ kelompok besar terkait
dengan penyampaian teori-teori yang relevan dengan tujuan mata kuliah dan kompetensi
yang akan dicapai.
3.7. Perkuliahan di laboratorium adalah perkuliahan yang diselenggarakan di laboratorium untuk
melatih ketrampilan mahasiswa.
3.8. Pembelajaran praktek adalah pembelajaran yang dilakukan pada tatanan nyata di rumah
sakit, puskesmas, keluarga atau masyarakat dan penitipan anak untuk menerapkan teori
dan praktikum yang telah dilakukan sesuai kompetensi
Disiapkan Disahkan
MUTU NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
4. Ketentuan Umum
4.1. Dosen Penanggung Jawab Mata Kuliah (KOORDINATOR/ PJMK) menyusun silabus dan
melakukan pembagian tugas kepada anggota tim pengajar pada awal semester.
4.2. KOORDINATOR/ PJMK melakukan koordinasi dengan anggota tim pengajar, meliputi:
4.2.1. Materi / Pokok Bahasan
4.2.2. Jadual perkuliahan
4.2.3. Proses evaluasi
4.2.4. Setiap anggota tim pengajar menyusun Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
4.3. KOORDINATOR/ PJMK melakukan penjelasan program pembelajaran sesuai dengan
silabus dengan mahasiswa sesuai dengan rencana dalam silabus selama 1 semester
5. Dokumen Terkait
5.1. Kurikulum Nasional
5.2. Kurikulum Institusional
5.3. Panduan Akademik Poltekkes Kemenkes KALTIM
5.4. Pedoman Praktek di Lab
5.5. Pedoman Praktek Lapangan

6.1. FORM.Pudir 1.04 Silabus
6.2. FORM.Pudir 1.05 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
6.3. FORM.Pudir 1.02 Daftar Hadir Mahasiswa
6.4. FORM.Pudir 1.42 Jurnal pengajaran
6.5. FORM.Pudir 1.03 Daftar Hadir Dosen
6.6. FORM.Pudir 1.22 Surat Permintaan Mengajar
6.7. FORM.Pudir 1.41 Kalender Akademik
6.8. FORM Laporan praktek laboratorium
Disiapkan Disahkan
MUTU NIP. 197504082009122002 NIP. 195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

Kajur &
No Kegiatan Kajur & PJMK & Dosen & Keleng- ket
pelaksana
Kaprodi tim dosen mahasiswa
Dosen Waktu Output
akademik kapan
-Daftar hadir
Melaksanakan Rapat rapat
1
persiapan perkuliahan -Notulen rapat
awal
semester
Menyampaikan Kalender
kalender & jadwal akademik dan
2 jadwal
kuliah kepada PJMK perkuliahan
Menyusun silabus, Silabus

3 RPP (materi/modul perkuliahan,
RPP,
perkuliahan) Materi/modul
Menyerahkan silabus, Silabus

RPP seminggu perkuliahan,
RPP, tanda
sebelum perkuliahan
4 terima
ke bagian akademik
jurusan dan tim dosen
Melaksanakan Silabus
perkuliahan,
perkuliahan di kelas, RPP,
5 laboratorium dan Materi/bahan
ajar, presensi
klinik sesuai silabus mahasiswa,
dan RPP presensi
dosen
Jurnal
Mengisi jurnal pengajaran
6
perkuliahan
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PDR.ADK.08 Rev : 01
PENYELENGGARAAN UTS DAN UAS 15 September 2015 Hal : 1 dari 5
CATATAN REVISI
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PDR.ADK.08 Rev : 01
1. Tujuan
1.1. Memberikan pedoman penyelenggaraan Ujian Tengah Semester (UTS) dan Ujian Akhir
Semester (UAS).
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup proses persiapan, pelaksanaan UTS dan UAS, proses penilaian sampai
pengumuman hasil ujian untuk Program DIII dan program D-IV di lingkungan Poltekkes
Kementerian Kesehatan KALTIM.
3. Definisi
3.1. Ujian Tengah semester adalah ujian yang dilakukan pada pertengahan semester. Pelaksanaannya
dikoordinir oleh pelaksana administrasi akademik Jurusan/Prodi.
3.2. Ujian Akhir semester adalah ujian yang dilakukan pada akhir semester. Pelaksanaannya
dikoordinir oleh pelaksana administrasi akademik Jurusan/Prodi.
4. Ketentuan Umum
4.1. Mahasiswa yang memenuhi syarat mengikuti UTS dan UAS adalah yang telah mengikuti
perkuliahan minimal 80%.
4.2. Mahasiswa yang mengikuti UAS adalah yang telah menyelesaikan biaya administrasi keuangan
dan tugas – tugas akademik semester berjalan.
4.3. Panitia UTS dan UAS ditetapkan melalui SK Direktur.
4.4. Dosen matakuliah yang mengajar pada semester berjalan menyerahkan soal dan kisi-kisinya
kepada Panitia Pelaksana selambat-lambatnya 7 hari sebelum hari pelaksanaan ujian mata kuliah
yang bersangkutan.
4.5. Ketua program studi bertanggung jawab terhadap pelaksanaan UTS dan UAS.
5. Dokumen Terkait
5.1. Pedoman pembuatan kisi-kisi soal UTS dan UAS
5.2. Pedoman Pelaksanaan UTS dan UAS
5.3. PDR.PKKT.07 Pelaksanaan Perkuliahan Teori dan Praktek
5.4. SOP.Pudir 1.02 UTS & UAS
5.5. SOP.Pudir 1. 03 Tata tertib Ujian
5.6. SOP.Pudir 1.04 Registrasi
5.7. SOP.Pudir 1.05 Penyerahan Soal
5.8. SOP.Pudir 1.06Penggandaan Soal
5.9. SOP.Pudir 1.07 Penyerahan Nilai
5.10. SOP.Pudir 1.08 Penerbitan KHS
5.11. SOP.Pudir 1.09 Penyerahan KHS
5.12. SOP.Pudir 1.10 Remidi
5.13. SOP.Pudir 1.11 Pembuatan Laporan Evaluasi
5.14. SOP.Pudir 1.12 UAS Praktik
5.15. SOP.Pudir 1.13 Uji Ulang UAS Praktik
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PDR.ADK.08 Rev : 01

6.1 Form. Pudir 1.09 Jadwal Pelaksanaan Ujian UTS dan UAS
6.2 Form. Pudir 1.14 Daftar pengawas ujian UTS dan UAS
6.3 Form. Pudir 1.13 Daftar Hadir mahasiswa UTS dan UAS
6.4 Form. Pudir 1.16 FORM Daftar Nilai UTS dan UAS
6.5 Form. Pudir 1.18 FORM KHS
6.6 Form. Pudir 1.17 Tata tertib ujian
6.7 Form. Pudir 1.12 Kartu Ujian
6.8 Form. Pudir 1.15 Berita Acara Ujian
6.9 Form. Pudir 1.43 Blanko kehadiran ujian
6.10 Form. Pudir 1.44 Rekapitulasi Nilai
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PDR.ADK.08 Rev : 01
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Dosen Pengawas Keleng- ket
Direktur Kajur Panitia Waktu Output
PJMK ujian kapan
pelaksana
Penetapan SK panitia Surat

1 pelaksanaan UTS/UAS keputusan
Pengumuman
2 pelaksanaan UTS/UAS
Surat edaran
Panitia pelaksanaan
UTS/UAS
1. Merencanakan biaya
UTS /UAS
2. Membuat jadwal Dokumen

3 UTS/UAS persiapan
UTS/UAS
3. Menyusun pengawas
UTS/ UAS
4. Mendistribusikan UTS/
UAS
Menerima jadwal UTS/ Jadwal

4 UAS UTS/UAS
Mengkoordinasikan
soal
5 jadwal UTS/ UAS dan UTS/UAS
pengawas
Menyerahkan soal dan

kisi-kisi UTS/UAS
selambat-lambatnya 7
Soal
6 hari sblm UTS/ UAS UTS/UAS
mata kuliah ybs pd panitia
ujian
Menggandakan soal Soal

7 UTS/ UAS UTS/UAS
Menerima berkas
UTS/UAS (soal, daftar
hadir, lbr jawaban dan Dokumentasi
8 berita acara) dan UTS/UAS
mengawasi pelaksanaan
UTS/ UAS
Mengawasi mahasiswa Dokumentasi

9 mengerjakan soal ujian UTS/UAS
Mengumpulkan lembar Lembar

10 jawaban UTS/UAS jawaban
1
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PDR.ADK.08 Rev : 01
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Pelaksana ket
Dosen/penga Panitia Dosen Keleng-
was ujian
Dosen adm. Waktu Output
pelaksana PJMK kapan
Akademik
Menghitung lembar jawaban

Lembar
11 UTS/UAS & menyerahkan pd jawaban
panitia pelaksana
1. Menerima & menghitung

lembar jawaban UTS/UAS
Lembar
12 2. Mengirim lembar jawaban ke jawaban
dosen PJMK selambat-
lambatnya 3 hr stlh ujian
1. Menerima lembar jawaban
ujian Lembar
13 2. Mendistribusikan jawaban
pemeriksaan pd tim dosen
Mengoreksi & menilai lbr Koreksi Lembar

14 jawaban jawaban
Mengkoordinir nilai dari tim

Nilai
15 dosen & merangkum dlm bentuk
UTS/UAS
nilai UTS/UAS
Menyerahkan nilai akhir

Nilai
16 UTS/UASselambat-lambatnya 2
UTS/UAS
minggu stlh lbr jawaban diterima
Menerima nilai UTS/UAS dari Nilai

17 dosen PJMK UTS/UAS
Membuat laporan pelaksanaan

UTS/UAS & menyampaikan Laporan
18 hasil nilai ke pelaksana adm. UTS/UAS
akademik
Membuat pengumuman hasil Form

19 ujian UTS/UAS pengumuman
Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENYELENGGARAAN PRAKTEK PDR.PKKT.09 Rev : 01

15 September 2015 Hal : 1 dari 3
KLINIK/ LAPANGAN/ KOMUNITAS
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan proses berlangsungnya Praktek klinik/ lapangan/
komunitas.
1.2. Memberikan panduan pada mahasiswa/dosen untuk melakukan proses Praktek klinik/
lapangan/ komunitas di masing-masing jurusan/prodi.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan.
2.2. Lahan praktek lapangan meliputi Desa, Rumah Sakit, Panti Sosial, Puskesmas, Polindes,
Bidan Praktek Swasta, Rumah Bersalin.
3. Definisi
3.1. Praktek klinik/ lapangan/ komunitas adalah semua kegiatan praktek yang dilaksanakan di
lahan praktek di luar kampus Poltekkes.
3.2. MoU adalah ikatan kerja sama antara poltekkes dan penanggung jawab institusi/ profesi
tempat PKL.
3.3. Bidan praktek swasta adalah tempat praktek kebidanan di luar pegawai negeri sipil
3.4. Polindes adalah pondok bersalin desa
4. Ketentuan Umum
4.1. Praktek klinik/ lapangan/ komunitas wajib diikuti oleh mahasiswa yang sudah menempuh
mata kuliah prasyarat.
4.2. Praktek klinik/ lapangan/ komunitas dilengkapi dengan MoU.
4.3. Lama Pelaksanaan Praktek klinik/ lapangan/ komunitas disesuaikan dengan Satuan Kredit
Semester (SKS).
4.4. Pelaksanaan Praktek klinik/ lapangan/ komunitas sesuai dengan pedoman, jadwal, waktu
yang sudah ditetapkan oleh masing-masing jurusan/prodi.
5. Dokumen Terkait
5.1. PDR.PKKT.07 Pelaksanaan Perkuliahan Teori dan Praktek
5.2. PDR.PKKT.08 Penyelenggaraan UTS dan UAS
5.3. SOP. Pudir 1.12 UAS Praktik
5.4. SOP. Pudir 1.13 Uji Ulang UAS Praktik
5.5. SOP. Pudir 1.14 PKL
5.6. Pedoman Praktek klinik/ lapangan/ komunitas

6.1. Form. Pudir 1.53 Buku Panduan Akademik
6.2. Form. Pudir 1.58 Daftar Hadir Praktik Mahasiswa
6.3. Form. Pudir 1.60 Tata tertib Praktik
6.4. Form. Pudir 1.75 Laporan PKK
6.5. Form. Pudir 1.26 Laporan PKL
Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Maha- Keleng- ket
Ka. Prodi Kajur Direktur Pj. Praktek Waktu Output
siswa kapan
Membuat proposal
1 praktek lapangan
Proposal
Mengajukan
Surat
2 proposal ke institusi Revisi Pengantar
yg dituju Setuju?
T Proposal
Y
Mengusulkan SK Surat usulan
3 praktek lapangan SK
Menetapkan SK
4 Praktek Lapangan
SK
- Daftar hadir
mahasiswa
- Surat tugas
Pembekalan
5 mahasiswa
- Pedoman
Mengirim
6 mahasiswa praktek
Melaksanakan Daftar hadir

7 kegiatan praktek mahasiswa
Membuat laporan
8 praktek
Laporan
Melaksanakan
9 evaluasi hasil Laporan monev
praktek lapangan
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PELAKSANAAN UJIAN AKHIR PDR.PKKT.10 Rev : 01

PROGRAM
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

PROGRAM
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan proses berlangsungnya pelaksanaan ujian
akhir program di Poltekkes Kemenkes KALTIM.
1.2. Memberikan panduan pada mahasiswa dan dosen untuk melaksanakan proses ujian
akhir program di masing-masing Jurusan/Prodi.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup mulai dari pembentukan panitia, penerbitan SK, menyusun jadwal
ujian dan dosen penguji, pemberitahuan jadwal ujian kepada mahasiswa dan dosen
penguji, pelaksanaan ujian, pemberian nilai, penyerahan nilai ke panitia UAP.
2.2. Prosedur ini berlaku untuk ujian akhir program di semua Jurusan/Prodi di Poltekkes
Kemenkes KALTIM.
3. Definisi
3.1. Ujian Akhir Program (UAP) adalah ujian yang dilaksanakan pada akhir perkuliahan atau
mahasiswa telah menempuh seluruh mata kuliah dari tiap semester dan dinyatakan lulus.
4. Ketentuan Umum
4.1. Syarat calon peserta ujian akhir program adalah :Mahasiswa telah menyelesaikan tugas-
tugas administrasi akademik dan keuangan.
4.2. Bentuk UAP adalah berbentuk sidang Karya Tulis Ilmiah (KTI) atau Ujian sidang KTI dan
praktek
4.3. Peserta Ujian KTI harus mendapatkan persetujuan dari dosen pembimbing Karya Tulis
Ilmiah.
4.4. Peserta ujian KTI harus menyerahkan draft Karya Tulis Ilmiah minimal tiga hari sebelum
ujian dilaksanakan.
5. Dokumen Terkait
5.1. Buku panduan akademik Poltekkes Kemenkes KALTIM
5.2. Buku panduan akademik Jurusan
5.3. Panduan UAP
5.4. Panduan penulisan KTI
5.5. PDR. PKKT.07 Pelaksanaan Perkuliahan Teori dan praktek
5.6. PDR. PKKT.08 Penyelenggaraan UTS / UAS
5.7. SOP.Pudir 1.15 UAP
5.8. SOP.Pudir 1.16 UAP Praktik
5.9. SOP.Pudir 1.17 UAP Tulis
5.10. SOP.Pudir 1.18 Uji Ulang UAP Praktik

6.1. FORM.Pudir 1.27 Permintaan Menguji UAP
6.2. FORM.Pudir 1.28 Jadwal Ujian UAP Keperawatan
6.3. FORM.Pudir 1.29 Daftar Hadir ujian UAP Keperawatan
6.4. FORM.Pudir 1.30 Penilaian UAP Keperawatan
6.5. FORM.Pudir 1.31 Rekap nilai UAP
6.6. FORM.Pudir 1.32 Cek list UAP Praktik
6.7. FORM.Pudir 1.33 Berita Acara UAP
6.8. FORM.Pudir 1.56 Berita acara UAP Analis kesehatan
6.9. FORM.Pudir 1.61 Daftar Hadir UAP Analis Kesehatan
6.10. FORM.Pudir 1.62 Daftar hadir penguji Ujian Keterampilan Analis Kesehatan
6.11. FORM.Pudir 1.63 Lembar Penilaian UAP Analis Kesehatan
6.12. FORM.Pudir 1.65 Absen Dosen dan mahasiswa UHAP Kebidanan
6.13. FORM.Pudir 1.66 Absen Dosen dan Mahasiswa UAP Kebidanan
6.14. FORM.Pudir 1.69 Jadwal Penguji UHAP Kebidanan
6.15. FORM.Pudir 1.70 Jadwal Penguji UAP Kebidanan
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

PROGRAM
6.16. FORM.Pudir 1.71 Berita Acara KTI

6.17. FORM.Pudir 1.72 Berita Acara UHAP Kebidanan
6.18. FORM.Pudir 1.73 Berita Acara UAP Kebidanan
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

PROGRAM
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Keleng- ket
Ka. Prodi Kajur Direktur Panitia UAP Ketua Penguji Waktu Output
kapan
Pembentukan Draft susunan

1 Panitia UAP panitia UAP
T - Draft susunan
Pengusulan SK
panitia UAP
2 Panitia dan Peserta
Setuju?
- Surat pengantar
UAP Ke Direktur SK Panitia UAP
Y
3 Penerbitan SK SK panitia UAP
Pendistribusian
-Jadwal UAP
jadwal UAP pada
4 penguji dan
-Buku ekspedisi
mahasiswa
- Daftar hadir
Ujian Ulang
peserta
- Daftar hadir
T penguji
Pelaksanaan UAP - Berita acara
5 sidang Y
- Form penilaian
KTI/komprehansif individu
- Form penilaian
rekapitulasi
- Form catatan
perbaikan
- Format
Pemberian dan penilaian
- Daftar hadir
6 penyerahan nilai ke peserta
panitia UAP - Serah terima
nilai
- Format
Penyerahan nilai ke penilaian
7 bagian akademik - Berita acara
jurusan/prodi - Serah terima
nilai
Rekapitulasi
8 Pengolahan nilai nilai
Pengumuman
9 Pengumuman nilai nilai
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 Drs. H. Lamri, M.Kes
NIP.195811171982031002
PELAKSANAAN YUDISIUM 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002
1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan untuk penetapan kelulusan mahasiswa selama mengikuti perkuliahan
sesuai dengan ketentuan Poltekkes Kemenkes KALTIM sebagai persyaratan mengikuti wisuda
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini menjelaskan hasil evaluasi prestasi akademik mahasiswa selama mengikuti
program pendidikan di Poltekkes Kemenkes KALTIM
3. Definisi
3.1. Yudisium adalah penetapan kelulusan ujian pada akhir pendidikan
3.2. Rapat Pra Yudisium adalah rapat dosen dan penguji pada tingkat Jurusan atau program
studi yang bermaksud untuk menentukan status prestasi akademik mahasiswa pada
akhir pendidikan.
3.3. IPK adalah indeks prestasi komulatif yang diperoleh mahasiswa selama mengikuti
pendidikan di Poltekkes Kemenkes KALTIM
4. Ketentuan Umum
4.1. Yudisium dilaksanakan oleh masing-masing jurusan dengan dengan dihadiri oleh
Direktur dan jajarannya.
4.2. Rapat yudisium dipimpin oleh Ketua Jurusan
4.3. Syarat yudisium adalah Indeks prestasi Kumulatif minimal sama dengan 2.00
4.4. Predikat kelulusan didasarkan pada nilai IPK semester I-VI.
4.5. Predikat kelulusan :
4.5.1. IPK 2.00-2.75 : memuaskan
4.5.2. IPK 2.76-3.50 : sangat memuaskan
4.5.3. IPK 3.51-4.00 : dengan pujian

5.1. PM.PKKT.7.1 Perencanaan Realisasi Layanan
5.2. Panduan akademik Poltekkes Kemenkes KALTIM
5.3. PDR.PKKT.07 Pelaksanaan perkuliahan teori dan praktek
5.4. PDR.PKKT.10 Pelaksanaan UAP
5.5. PDR.PKKT.12 Pelaksanaan Wisuda

6.1. FORM.ADK. 12 Transkrip nilai
6.2. FORM.Pudir 1.45 Rekapitulasi Pencapaian IP
6.3. FORM.Pudir 1.37 Daftar Hadir Yudisim
6.4. FORM.Pudir 1.35 Rekap nilai Yudisium
6.5. FORM.Pudir 1.36 Berita Acara Yudisium
Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku ket
No Kegiatan Keleng-
Kajur Direktur Direktorat Waktu Output
kapan
Rapat Pra yudisium
utk menetapkan
jadwal yudisium - Undangan
berdasarkan rapat
1 kalender akademik - Notulen
dan penetapan rapat
kelulusan
Mengajukan usulan
pelaksanaan
yudisium kepada
2 direktur dan
Surat usulan
Setuju?
mengusulkan SK T
Y
Berkoordinasi
kelengkapan - Berita acara
3 administrasi - Daftar nilai
yudisium dan - Daftar hadir
pelaksanaannya
Penetapan SK
4 kelulusan
SK
Melaksanakan - Berita acara

5 yudisium - Daftar hadir
Evaluasi
6 pelaksanaan
yudisium
Membuat laporan
Laporan
7 pelaksanaan pelaksanaan
yudisium
Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PELAKSANAAN WISUDA 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan sebagai panduan pelaksanaan Wisuda agar pelaksanaannya sesuai dengan
persyaratan Poltekkes Kemenkes KALTIM.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan wisuda dan pelaporan Wisuda.
3. Definisi
3.1. Ketua SC : Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim
3.2. Ketua OC : Pudir III untuk mempersiapkan dan melaksanakan wisuda
4. Ketentuan Umum
4.1. Peserta wisuda adalah mahasiswa yang telah menyelesaikan perkuliahan baik mahasiswa D
III maupun D IV dari program reguler maupun non reguler.
4.2. Peserta wisuda harus mendapatkan rekomendasi dari Ketua Jurusan masing-masing.
4.3. Peserta wisuda telah dinyatakan lulus yudisium.
4.4. Ketentuan, tata cara dan persyaratan wisuda dtentukan Pimpinan Politeknik dengan
pertimbangan Pudir III Poltekkes Kemenkes KALTIM.
4.5. Mahasiswa yang telah di wisuda akan mendapatkan salinan ijasah, toga dan buku kenangan.
4.6. Mahasiswa yang telah mendaftar tetapi tidak mengikuti wisuda, maka biaya wisuda tidak
dapat diminta kembali dan apabila akan mengikuti wisuda pada tahun berikutnya harus
membayar kembali.
4.7. Wisuda dilaksanakan 2 kali setahun pada semester ganjil dan semester genap.

5.1. Ortala Poltekkes Kemenkes KALTIM.
5.2. Panduan akademik Poltekkes Kemenkes KALTIM
5.3. Buku Panduan Kemahasiswaan.
5.4. Buku Panduan Wisuda
5.5. PDR.PKKT.11 Pelaksanaan Yudisium
5.6. SOP.ADK.08 Wisuda

6.1. FORM.ADK.13 Daftar Peserta Wisuda
6.2. FORM.ADK.14 Berita Acara Penandatanganan naskah Lafal Sumpah
6.3. FORM.ADK. 15 Naskah Lafal Sumpah dan Janji
6.4. FORM.ADK. 16 Naskah Pelantikan
6.5. FORM.ADK.17 Berita Acara Pelantikan
Disiapkan Disahkan
MUTU
NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
No Kegiatan Ketua
Panitia Keleng-
Direktur Pelaksana
Organisasi
kapan
Waktu Output
Profesi
Penerbitan SK
1 Panitia Wisuda
SK Panitia
Pengusulan
peserta Wisuda Daftar nama
usulan calon
2 berdasarkan usulan peserta wisuda
dari masing-masing dari jurusan
jurusan
Penerbitan SK SK peserta
3 peserta Wisuda wisuda
Rapat penetapan
pelaksanaan
wisuda meliputi
4 pejabat pelantik,
Notulen rapat
waktu dan lokasi

wisuda
- Surat edaran
Penyampaian hasil pelaksanaan
wisuda
rapat penetapan
5 pelaksanaan
- Notulen
rapat
wisuda - Undangan
wisuda
- Buku
panduan
Pelaksanaan wisuda
wisuda meliputi - Undangan
- BA
6 rapat senat terbuka - Naskah
berupa rangkaian pelantikan
prosesi wisuda - Daftar
peserta
wisuda
Penyampaian
laporan
7 pelaksanaan Laporan wisuda
wisuda kepada
direktur
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
DISAIN DAN PENGEMBANGAN 15 September 2015 Hal : 1 dari 4
KURIKULUM
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
KURIKULUM
1. Tujuan
Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan mekanisme penyusunan maupun pengembangan
kurikulum agar kurikulum yang diterapkan di Politeknik Kesehatan Kemenkes KALTIM selalu
mengikuti perkembangan kebutuhan di dunia kerja dan kurikulum yang ditetapkan secara nasional
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini mengatur tentang mekanisme/tata cara penyusunan atau pengembangan kurikulum
institusional yang disesuaikan dengan kebutuhan stakeholder
3. Definisi
3.1. Kurikulum adalah seperangkat rencana dan pengaturan mengenai isi maupun kajian dan
pelajaran serta cara penyampaian dan penilaiannya yang digunakan sebagai pedoman
penyelenggaraan kegiatan belajar mengajar di perguruan tinggi.
3.2. Kurikulum Nasional adalah kurikulum untuk menyelenggarakan kegiatan belajar mengajar di
perguruan tinggi yang digunakan secara nasional.
3.3. Kurikulum institusional adalah kurikulum untuk menyelenggarakan kegiatan belajar mengajar
yang digunakan dan dikembangkan dari kurikulum nasional berdasarkan hasil kajian
kebutuhan di Poltekkes kemenkes KALTIM
3.4. Desain dan pengembangan kurikulum adalah modifikasi dari kurikulum yang ada agar sesuai
dengan tuntutan perkembangan IPTEK
3.5. Kelompok dosen: sekumpulan dosen pada suatu Program Studi/Jurusan yang mereview,
mengusulkan pengembangan kurikulum pada Program Studi /Jurusan yang bersangkutan.
3.6. Tim pengembang kurikulum adalah sekelompok dosen yang ditunjuk untuk mengevaluasi dan
menyusun pengembangan kurikulum berdasarkan SK Direktur
3.7. GBPP (Garis – Garis Besar Program Pengajaran) : Suatu pedoman yang berisi tentang pokok-
pokok pengajaran yang digunakan sebagai tuntunan/ pegangan dalam evaluasi kurikulum
pendidikan
4. Ketentuan Umum
4.1. Penggunaan kurikulum Institusional ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan (SK) Direktur
Poltekkes Kemenkes KALTIM.
4.2. Implementasi kurikulum dikendalikan oleh Ketua Jurusan dan Ketua Prodi di lingkungan
Poltekkes Kemenkes KALTIM
4.3. Desain Pengembangan kurikulum ditetapkan berdasarkan SK Direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes
4.4. Desain Pengembangan kurikulum Institusional dilakukan oleh tim pengembang kurikulum yang
ditetapkan berdasarkan SK Direktur.
4.5. Kelompok dosen memiliki tanggungjawab untuk mengusulkan pengembangan kurikulum di
masing – masing Program Studi / Jurusan
4.6. Tim Pengembang kurikulum melakukan pengkajian dan pengembangan kurikulum secara
periodik
5. Dokumen Terkait
5.3. PM. PKKT.3.2 Sasaran Mutu
5.4. SK Penetapan penggunaan Kurikulum
5.5. SK Penetapan kebutuhan Pengembangan atau pengembangan kurikulum
5.6. SK Tim pengembang Kurikulum
5.7. PM. PKKT -7.3 : Desain dan pengembangan
5.8. Buku Pedoman Akademik
5.9. Panduan Desain dan Pengembangan Kurikulum
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
KURIKULUM
5.10. EXT.PNM.01 UU Nomor : 20 tahun 2003

5.11. EXT.PNM.03 Keppres Nomor : 368/M tahun 1997
5.12. EXT.PNM.04 Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 232/U/2000
5.13. EXT.PNM.05 Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 045/U/2002
6. Formulir Yang Digunakan

6.1. Form.Pudir 1.85 Kajian dan analisis
6.2. Form.Pudir 1.86 Kajian substansi kompetensi gatra pada kurikulum
6.3. Form.Pudir 1.87 Rancangan kurikulum
6.4. Form.Pudir 1.88 Review dan validasi kurikulum
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
KURIKULUM
7. Prosedur
No. Kegiatan Kelom-

Tim pengembang Keleng- Wak-
pok Direktur Output
dosen kurikulum kapan tu
Mengkaji, mereview
Checklist
dan mengusulkan
1 evaluasi
perubahan
kurikulum
kurikulum
Menerima usulan
Usulan
2 perubahan
prubahan
kurikulum
Melakukan review
Undangan,
kesesuaian
daftar
kurikulum poltekkes
3 Perlu
T hadir,
kemenkes dengan diubah?
notulen
kebutuhan
rapat
stakeholder Y
Undangan,
Menyusun daftar
rancangan hadir,
4 perubahan notulen
kurikulum dengan rapat,
stakeholder laporan
pertemuan
Mengajukan
Draft
perubahan
5 perubahan
kurikulum ke direktur Rekomendasi
kurikulum
untuk penetapan Setuju?
T
revisi
Y SK
penetapan
Menetapkan
6 kurikulum,
kurikulum
kurikulum
baru
Disiapkan Disahkan
MUTU Drs. H. Lamri, M.Kes

Enny Hartiningsih, SST NIP.195811171982031002
NIP. 197504082009122002
PENGADAAN BARANG DAN JASA 15 September 2015 Hal : 1 dari 4
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan mekanisme pengadaan barang dan jasa
Pemerintah.Sehingga dapat mempermudah dan memperlancar pengadaan barang dan jasa
pada Poltekkes Kemenkes KALTIM
1.2. Sebagai panduan bagi panitia pengadaan untuk melakukan pengadaan barang dan atau
jasa di Politeknik Kesehatan Kemenkes KALTIM.
2. Ruang Lingkup
2.1 Prosedur ini mencakup proses pengadaan barang dan jasa mulai persiapan pengadaan,
pemilihan rekanan, dan pelaksanaan pengadaan barang/Jasa serta pengendalian
pengadaan barang dan jasa pada Poltekkes Kemenkes KALTIM.
2.2 Prosedur ini berlaku untuk pengadaan barang dan jasa pada Politeknik Kesehatan
Kemenkes KALTIM.
3. Definisi
3.1. Pengadaan barang/ jasa pemerintah adalah kegiatan pengadaan barang/ jasa yang dibiayai
dengan APBN/ APBD, baik yang dilaksanakan secara swakelola maupun oleh penyedia
barang/ jasa sendiri, maupun dengan mempergunakan pelayanan pihak ketiga (pemasok,
pemborong, dan konsultan).
3.2. Pelelangan umum dan pelelangan sederhana adalah pengadaan barang/jasa lainnya yang
dilakukan secara terbuka untuk umum dengan pengumuman secara luas melalui media
cetak dan papan pengumuman resmi untuk penerangan umum serta bilamana
memungkinkan melalui media elektronik, sehingga masyarakat luas/dunia usaha yang
berminat dan memenuhi kualifikasi dapat mengikutinya.
3.3. Pelelangan terbatas adalah untuk pekerjaan yang kompleks dan diyakini jumlah penyedia
barang/jasa yang mampu melaksanakan pekerjaan tersebut jumlahnya terbatas.
3.4. Pemilihan langsung adalah adalah cara pengadaan barang/jasa dengan memilih langsung
dari daftar penyedia barang/jasa yang tersedia dan memenuhi persyaratan.
3.5. Penunjukan langsung adalah kegiatan pengadaan barang/jasa dengan cara menunjuk
langsung kepada 1 (satu) penyedia barang/jasa yang memenuhi kriteria pekerjaan yang
berskala kecil.
3.6. Pengadaan swakelola adalah cara pengadaan barang/jasa dengan cara membeli langsung
ke penyedia barang/jasa yang memenuhi kriteria
3.7. PPK adalah Pejabat Pembuat Komitmen
4. Ketentuan Umum
4.1. Pengadaan barang dan/atau jasa dilakukan dengan memperhatikan anggaran yang telah
disetujui oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan Negara.
4.2. Pelaksanaan pengadaan barang dan jasa di Poltekes Kemenkes KALTIM mengacu pada
Perpres No. 54 tahun 2010 tentang pengadaan barang dan jasa.
4.3. Prosedur pemilihan penyedia barang/jasa :
1. Metode pelelangan umum.
2. Metode pelelangan sederhana
3. Metode pelelangan terbatas.
4. Metode pemilihan langsung.
5. Metode penunjukan langsung
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
4.4. Pelelangan umum dilaksanakan untuk pengadaan barang/ jasa bernilai diatas 200 juta
rupiah
4.5. Pelelangan sederhana dilaksanakan untuk pengadaan barang/ jasa bernilai diatas 100 juta
sampai 200 juta rupiah
4.6. Pelelangan terbatas dilaksanakan untuk pengadaan barang/ jasa bernilai sampai 200 juta
rupiah.
4.7. Pemilihan langsung dilaksanakan untuk pengadaan barang/ jasa bernilai sampai 100 juta
rupiah
4.8. Penunjukan langsung dilaksanakan untuk pengadaan barang/ jasa bernilai sampai dengan
50 juta rupiah

5.1. PM. PKKT 8.3. Pengendalian layanan tidak sesuai
5.2. PDR.PKKT.15 Evaluasi kinerja rekanan
5.3. Dokumen Anggaran Satuan Kerja

6.1. Form pemilihan penyedia barang/jasa
6.2. Form Rencana Kebutuhan Barang
6.3. Form Permintaan Barang
6.4. Form Surat Perintah Kerja (SPK)
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

Direktur/kuasa
No Kegiatan pengguna
Kajur/kaprodi/ka Panitia Panitia
PPK
Panitia pemeriksa & Keleng-
Waktu Output
Ket
.unit/kasubag perencana pengadaan penerimaan kapan
anggaran
Penetapan panitia
pengadaan barang
1 SK Direktur
dan jasa dan panitia
perencana
Perencanaan usulan
2 barang/jasa ke Surat usulan
direktur
Menyusun program
pengadaan barang
Rencana
dan jasa dan
3 pengadaan
mengajukan
barang/jasa
persetujuan ke
direktur
Mengumumkan
lelang/pemilihan
Spesifikasi barang/
4 rekanan sesuai pekerjaan
dengan anggaran
yang tersedia
- Berita acara
Seleksi rekanan dan usulan calon
5 mengusulkan calon pemenang
pemenang ke PPK - Daftar hadir
- Daftar harga
Menetapkan T Gugur SK penetapan

6
pemenang pemenang
Y
Membuat surat SPK kontrak

7
perintah kerja kerja
- Jadwal
Melaksanakan pengadaan/pelaksanaan
8 pengadaan - BA pekerjaan
- Nota pengiriman
barang/jasa - Checklist terkait
BA penerimaan
dan pemeriksaan
barang/jasa
Pemeriksaan BA pengembalian
9 pekerjaan/penerimaan T Penggantian barang
barang dan jasa barang/koreksi
Tindak lanjut
pekerjaan
pelaksanaan
Y
pekerjaan
Serah terima barang

10 dan jasa dengan BA serah terima
rekanan
Membuat laporan
Laporan
pengadaan,
pengadaan,
pemeriksaan dan
11 pemeriksaan dan
penerimaan barang
penerimaan
dan jasa ke
barang/jasa
KPA/direktur
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,

NIP. 197504082009122002
NIP.195811171982031002
EVALUASI KINERJA REKANAN 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,

NIP. 197504082009122002
NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1 Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan proses evaluasi kinerja rekanan, supaya setiap
rekanan terpilih tersebut dapat dilihat prestasinya.
1.2 Memberikan panduan bagi masing-masing satuan kerja dalam melakukan evaluasi kinerja
rekanan.
2. Ruang Lingkup
2.1 Prosedur ini mencakup mulai dari pengumpulan data, penetapan prestasi dan pembuatan
laporan kinerja rekanan.
2.2 Prosedur ini hanya berlaku untuk rekanan yang berhubungan langsung dengan Politeknik
Kesehatan Kemenkes KALTIM.
3. Definisi
3.1 Rekanan adalah perusahaan atau perorangan yang bertindak sebagai penyedia barang atau
jasa untuk Politeknik Kesehatan Kemenkes KALTIM.
4. Ketentuan Umum
4.1 Evaluasi kinerja rekanan terpilih hanya dilakukan untuk rekanan yang terkait dengan
persyaratan dan mutu yang telah ditetapkan.
4.2 Evaluasi kinerja rekanan untuk pekerjaan konstruksi dilakukan minimum seminggu sekali
sampai masa pekerjaan yang telah ditentukan berakhir dan untuk pekerjaan non konstruksi
dilakukan pada setiap paket pekerjaan penerima barang atau jasa.
4.3 Kriteria evaluasi kinerja rekanan dapat berupa mutu barang / jasa serta ketepatan waktu sesuai
dengan yang ditetapkan.
5. Dokumen Terkait
5.1 PM. PKKT 6.3 Prasarana dan Sarana
5.2 PM. PKKT 6.4 Lingkungan Kerja
5.3 PM. PKKT 7.4 Dokumen Penerima dan Pembelian
5.4 PM. PKKT 8.2 Pengukuran dan Pemantauan
5.5 Prosedur penerima Barang dan / atau Jasa
5.6 Prosedur Pemeliharaan Mesin/Alat/Infrastruktur
5.7 Perpres No 54 tahun 2010 tentang pengadaan barang dan jasa
6. Formulir yang Digunakan

6.1 FORM Rencana Pengukuran Kinerja Pemasok
6.2 FORM Hasil Evaluasi Kerja Rekanan
6.3 FORM Daftar Rekanan Bermasalah
6.4 FORM Daftar Rekanan Terpilih
Disiapkan Disahkan
PROSEDUR
MR, Direktur,

NIP. 197504082009122002
NIP.195811171982031002
7. Prosedur

Panitia penerima barang dan/atau Sekretaris Ketua Panitia
jasa panitia penerima Pejabat
No Kegiatan penerima barang pembuat
Keleng-
Waktu Output
barang dan/atau jasa komitmen kapan
dan/atau jasa
Laporan
Mengumpulkan
1 data kinerja
hasil kinerja
rekanan
Laporan
Menganalisa data
2 kinerja
hasil kinerja
rekanan
Laporan
hasil kinerja
rekanan
Sesuai?
T
Menginfor-
masikan kpd Formulir
rekanan utk evaluasi
melakukan kinerja
perbaikan
Membuat laporan
3 kinerja rekanan
Y
Ada
Perubaha Y
n?
Memberikan
rekomendasi Daftar
utk tdk dipakai rekanan
kembali bermasalah
Mengusulkan
4 rekanan yg
direkomendasi
Memutuskan
Daftar rekanan
5 sebagai rekanan yg terpilih
direkomendasikan
Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002
REKRUITMEN DAN PENEMPATAN PDR.PKKT.16 Rev : 01

PEGAWAI
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002

PEGAWAI
1. Tujuan
Agar pelaksanaan rekruitmen pegawai di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes KALTIM
dapat dilaksanakan dengan efektif, dan akuntabel.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini berlaku di Poltekkes Kemenkes KALTIM.
2.2. Rekruitmen adalah penerimaan pegawai baik pegawai baru, mutasi internal, maupun
pegawai dari instansi lain sesuai dengan kebutuhan dan kompetensinya
3. Definisi
3.1. Rekruitmen pegawai adalah kegiatan seleksi, orientasi dan penempatan pegawai di
lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes KALTIM
4. Ketentuan Umum
4.1. Usulan kebutuhan SDM dibuat oleh Jurusan
4.2. Kepala Sub Bagian ADUM membuat draft usulan rekrutmen SDM
4.3. Pembantu Direktur II memverifikasi usulan SDM dari Jurusan
4.4. Usulan rekrutmen SDM ditanda tangani oleh Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
KALTIM
4.5. Rekruitmen pegawai dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu :
4.5.1. PNS
4.5.2. Pegawai Kontrak
5. Dokumen Terkait
5.1. PM.PKKT.6.2. Sumber Daya Manusia
5.2. PDR.PKKT.17 Pengembangan SDM

6.1. Formulir usulan kebutuhan karyawan
6.2. Formulir usulan rekrutmen SDM
6.3. Catatan seleksi calon karyawan
Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002

PEGAWAI
7. Prosedur
A. PNS

No Kegiatan Kajur/Kaprodi/Ka.
Kasubbag ADUM Pudir II Direktur
Keleng-
Waktu Output
Unit Kerja kapan
Mengajukan
Usulan
permintaan
1 kebutuhan SDM ke
kebutuhan
SDM
Kasubbag ADUM
Membuat usulan Usulan

2 penambahan SDM kebutuhan
ke Pudir II SDM
Memverifikasi Usulan
3 usulan kebutuhan
penambahan SDM Setuju? T SDM
T
Mengajukan usulan Usulan
4 penambahan SDM Setuju?
kebutuhan
ke Direktur SDM
Y
Mengajukan
Surat
permintaan
5 kebutuhan SDM ke
permohonan
pegawai
PPSDM
Menerima calon
T
6 pegawai dari Surat tugas
PPSDM
Melaksanakan
Surat tugas,
orientasi dan
7 menempatkan
berkas
pegawai
calon pegawai
Melakukan
8 evaluasi calon DP3
pegawai
Menyimpan DP3, berkas

9 rekaman pegawai pegawai
10 Selesai
Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002

PEGAWAI
B. Pegawai Kontrak

No Kegiatan Kajur/Kaprodi/Ka.
Kasubbag ADUM Pudir II Direktur
Keleng-
Waktu Output
Unit Kerja kapan
Mengajukan
Usulan
permintaan
1 kebutuhan SDM ke
kebutuhan
SDM
Kasubbag ADUM
Membuat usulan Usulan

2 penambahan SDM kebutuhan
ke Pudir II SDM
Memverifikasi Usulan
3 usulan kebutuhan
penambahan SDM Setuju? T SDM
T
Mengajukan usulan Usulan
4 penambahan SDM Setuju?
kebutuhan
ke Direktur SDM
Y
Membuat
5 pengumuman pengumuman
kebutuhan SDM
Melakukan seleksi Catatan

6 SDM sesuai Sesuai?
seleksi calon
T karyawan
kualifikasinya
Menerima dan
7 menempatkan Surat tugas
SDM
8 Selesai
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
NIP.195811171982031002
PENGEMBANGAN SDM 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
NIP.195811171982031002
1. Tujuan
Menjelaskan mekanisme pengembangan SDM melalui pendidikan dan pelatihan pegawai
Poltekkes Kemenkes KALTIM sesuai kebutuhan agar dilakukan secara efektif untuk mencapai
kompetensi SDM.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup identifikasi kebutuhan pendidikan dan pelatihan, pembuatan
program pendidikan dan pelatihan, pelaksanaan pendidikan dan pelatihan, sampai
dengan evaluasi efektifitas pendidikan dan pelatihan, dan pengukuran kompetensi
SDM.
3. Definisi
3.1. Pegawai adalah dosen dan staf administrasi Poltekkes Kemenkes KALTIM .
3.2. Pendidikan dan pelatihan adalah program untuk mengembangkan mutu sumber daya
manusia termasuk upaya meningkatkan kompetensi pegawai.
3.3. SDM adalah Sumber Daya Manusia
4. Ketentuan Umum
4.1. Pendidikan dan pelatihan dapat berupa program pendidikan lanjutan atau langkah
lainnya seperti kursus, seminar, workshop atau hal lainnya yang dilakukan di dalam
atau di luar Poltekkes Kemenkes KALTIM.
4.2. Permintaan pendidikan dan pelatihan yang tidak terprogram, dapat diminta oleh setiap
bidang/ bagian, dengan melihat kepentingan dan anggaran yang dimiliki.
4.3. Perencanaan Kebutuhan dan anggaran pendidikan dan pelatihan dilakukan setahun
sekali.
5. Dokumen Terkait
5.1. PM-PKKT.6.1. Penyediaan sumber daya
5.2. PM-PKKT.6.2. Sumber Daya Manusia
5.3. Undang-Undang nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
5.4. Standar Kompetensi Dosen
5.5. Matrik Kompetensi Dosen

6.1. Form.ADM.19 Analisa Kebutuhan Pelatihan
6.2. Form.ADM.20 Program Pelatihan Tahunan
6.3. Form.ADM.21 Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Pendidikan
6.4. Form.ADM 22.1 Daftar Pelatihan Pegawai Bagi Individu
6.5. Form.ADM.22.2 Daftar Pelatihan Pegawai Bagi Semua Pegawai
6.6. Form.ADM.23 Surat Tugas
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002
NIP.195811171982031002
7. Prosedur

Kaur Kaprodi, Kajur, Unit terkait,
No Kegiatan Kaprodi/Kajur/Unit
Kepegawaian/Unit Direktur Pegawai Kaur Kepegawaian, Unit
Keleng-
Waktu Output
terkait kapan
Kerjasama Kerjasama
Mengusulkan
kebutuhan Identifikasi
pelatihan/pendidi kebutuhan
1
kan pegawai kpd pengemban
Direktur gan SDM
Rekapitulasi
kebutuhan Program
pelatihan/pendidi kerja
kan pegawai pengemban
2 Disetujui? T
meminta gan SDM,
pesetujuan ke form
persetujuan
Direktur Y
Menetapkan dan
realisasi rencana BA
penetapan
kebutuhan
3 kebutuhan
pelatihan/pendidi pelatihan/p
kan pegawai endidikan
Mengajukan
permohonan
Form
4 mengikuti pengajuan
pelatihan/pendidi
kan
Mendaftar ke
lembaga/institusi Diterima? T Form
5
pendidikan/pelati pendaftaran
han yg dituju
Membuat surat Surat tugas,

6 tugas utk buku
pegawai ybs ekspedisi
Mengikuti Daftar
hadir,
7 pelatihan/pendidi sertifikat/ija
kan zah
Monitoring/evalu
asi hasil Form
monitoring
8 pelaksanaan Efektif /
kompeten?
Y dan
pelatihan/pendidi evaluasi
kan
T
Form
Tindakan
9 tindakan
perbaikan perbaikan
10 Selesai
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENGELOLAAN LABORATORIUM 15 September 2015 Hal : 1 dari 4
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Menjelaskan mekanisme Pengelolaan Sumber Daya Laboratorium sebagai tempat
pembelajaran psikomotorik dan afektif mahasiswa dan penelitian serta
pengembangan keilmuan agar tujuan akhir aktivitas yang dilaksanakan dapat
tercapai sesuai dengan kompetensi dan tujuan.
1.2. Memberikan panduan bagi pengelola laboratorium, dosen, mahasiswa, user
(pengguna) dalam mengelola sumber daya laboratorium sebagai tempat praktek
dan penelitian agar efektif dan efisien.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup pelaksanaan pengelolaan alat, bahan, SDM, SOP,
utilitas/sarana, keselamatan kerja di laboratorium.
2.2. Prosedur ini berlaku untuk semua dosen, mahasiswa dalam atau user (pengguna)
di laboratorium Poltekkes Kemenkes Kaltim
3. Definisi
3.1. Laboratorium adalah ruangan tertentu yang dirancang sesuai dengan kebutuhan
untuk melakukan kegiatan praktikum dan penelitian yang menunjang pembelajaran
dan pengembangan keilmuan.
3.2. Pengelolaan Sumber Daya Laboratorium adalah pelaksanaan kegiatan pengelolaan
sumberdaya laboratorium meliputi : alat, bahan, SDM dan SOP, pemanfaatan.
3.3. Pengelolaan alat laboratorium adalah kegiatan terhadap pengelolaan alat
laboratorium yang meliputi: penanganan atau perawatan peralatan laboratorium,
pengoperasian alat, penjaminan keselamatan alat lab, pemeriksaan /kalibrasi alat.
3.4. Pengelolaan bahan adalah kegiatan dalam hal: penanganan bahan yang dipakai
untuk praktikum dan penelitian, penggunaan bahan, pemeriksaan bahan,
penjaminan keselamatan bahan
3.5. Pengelolaan sumber daya manusia laboratorium adalah kegiatan dalam pengaturan
kerja semua tenaga laboratorium.
3.6. Pengelolaan sarana laboratorium adalah kegiatan pengelolaan terhadap
penggunaan listrik, air, gas dan material yang dipergunakan untuk praktikum,
penelitian dan pengembangan keilmuan
3.7. Pengelolaan praktikum di laboratorium adalah semua kegiatan dalam menyiapkan
ruangan laboratorium untuk aktivitas mahasiswa,dosen atau user
4. Ketentuan Umum
4.1. Kasub unit laboratorium melakukan koordinasi dengan tenaga laboratorium yang
ada setiap awal semester, meliputi:
4.1.1. Penanganan dan penyiapan alat laboratorium
4.1.2. Penanganan dan penyiapan bahan
4.1.3. Penyiapan SOP
4.1.4. Penyusunan Jobsheets (lembar kerja)
4.1.5. Implementasi safety
4.1.6. Implementasi Sarana prasarana
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
5. Dokumen Terkait
5.1. PM.PKKT 6.3. Sarana dan Prasarana
5.2. SOP. Lab.Kep 01s.d 48 Laboratorium Keperawatan
5.3. SOP. Lab.Kep 01s.d 26 Laboratorium Kebidanan
5.4. SOP. Lab.Kep 01s.d 28 Laboratorium Analis Kesehatan

6.1. FORM. Pudir 1.05 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
6.2. FORM. Lab.Kep. 01 Buku Kegiatan laboratorium
6.3. FORM. Lab.Kep. 02 Buku/Kartu Pemakaian Bahan habis Pakai
6.4. FORM. Lab.Kep. 03 Buku Peminjaman alat
6.5. FORM. Lab.Kep. 04 Permintaan Bahan Habis pakai
6.6. FORM. Lab.Kep. 05 ketersediaan Bahan/Alat Habis Pakai
6.7. FORM. Lab.Kep. 06 Alasan penundaan kegiatan praktik
6.8. FORM. Lab.Kep. 07 Inventaris barang laboratorium
6.9. FORM. Lab.Kep. 08 Laporan Kegiatan Praktikum
6.10. FORM. Lab.Keb. 01 Buku Kegiatan laboratorium
6.11. FORM. Lab.Keb. 02 Buku/Kartu Pemakaian Bahan habis Pakai
6.12. FORM. Lab.Keb. 03 Buku Peminjaman alat
6.13. FORM. Lab.Keb. 04 Permintaan Bahan Habis pakai
6.14. FORM. Lab.Keb. 05 ketersediaan Bahan/Alat Habis Pakai
6.15. FORM. Lab.Keb. 06 Alasan penundaan kegiatan praktik
6.16. FORM. Lab.Keb. 07 Inventaris barang laboratorium
6.17. FORM. Lab.Keb. 08 Laporan Kegiatan Praktikum
6.18. FORM. Lab.AK 01 Absensi Praktikum mahasiswa
6.19. FORM. Lab.AK 02 Absensi Dosen/CI
6.20. FORM. Lab.AK 03 Buku Kegiatan laboratorium
6.21. FORM. Lab.AK 06 Jadwal Praktikum
6.22. FORM. Lab.AK 08 Peminjaman Laboratprium
6.23. FORM. Lab.AK 10 Penundaan Praktikum
6.24. FORM. Lab.AK 11Peminjaman alat laboratorium
6.25. FORM. Lab.AK 12 Pemakaian BHP
6.26. FORM. Lab.AK 16 Peraturan Pemakaian Laboratorium
6.27. FORM. Lab.AK 18 Buku Pelaksanaan Praktikum
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur

No Kegiatan Kajur/Kaprodi Kasub Unit
PJ Lab Petugas Lab
Dosen, Keleng-
Waktu Output
/Dosen Lab mahasiswa, user kapan
Mengusulkan Usulan jadwal

1 penggunaan praktek masing2
laboratorium mata kuliah
Rapat persiapan
laboratorium untuk Daftar hadir,
notulen rapat,
2 kegiatan RPP praktikum,
mahasiswa, dosen, lembar kerja
user
Menyerahkan jadwal Program kegiatan

lab, jadwal
praktek, SOP
3 kegiatan lab,
tindakan & jadwal tanda terima
kpd masing2 PJ Lab penyerahan
Jadwal kegiatan
lab, jadwal
petugas lab, SOP
tindakan, jaminan
Menyiapkan ketersediaan
ruangan, petugas, bahan, alat
4 jaminan
peralatan, bahan &
administrasi lab keselamatan
kerja, form
peminjaman,
buku/jurnal
kegiatan lab
SOP peminjaman
Persiapan alat, bahan lab,
pelaksanaan SOP peminjaman
5 kegiatan praktek, ruangan lab,
penelitian jadwal kegiatan
laboratorium lab, buku
kegiatan lab
Jadwal kegiatan,
Pelaksanaan program
kerja/proposal,
kegiatan praktek,
6 buku kegiatan
penelitian di Lab lab, form
sesuai RPP & SOP penggunaan alat,
kartu/buku bahan
Dosen, mahasiswa, Presensi

mahasiswa,
user, petugas lab
7 dosen, user, buku
mengisi absensi dan kegiatan lab, lap
buku kegiatan kegiatan
Dokumentasi
kegiatan praktek, Buku kegiatan
lab, form
penelitian,
8 penggunaan alat,
pengembangan bahan dan
keilmuan yg ruangan
dilakukan di lab
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Sebagai panduan untuk pelayanan peminjaman bahan pustaka sehingga pelayanan sesuai
dengan harapan, efektif dan efisien.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup proses inventarisasi bahan pustaka, pemberian nomor kode, pendaftaran
anggota, layanan peminjaman dan pemeriksaan pengembalian bahan pustaka, pencatatan dan
penempatan bahan pustaka di tempatnya.
2.2. Perpustakaan ini melayani pelanggan internal dan eksternal.
3. Definisi
3.1. Petugas perpustakaan yang selanjutnya disebut pustakawan adalah orang yang bertugas di
perpustakaan dan memiliki latar belakang pendidikan ilmu perpustakaan atau yang telah pernah
mengikuti pelatihan kepustakawanan.
3.2. Pengguna perpustakaan yang selanjutnya disebut pemustaka adalah pengunjung perpustakaan
yang memanfaatkan bahan pustaka.
3.3. Anggota perpustakaan adalah semua mahasiswa, pegawai (Dosen, Tenaga administrasi )
Poltekkes Kemenkes Kaltim atau pihak luar yang telah terdaftar sebagai anggota sesuai
ketentuan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Kaltim.
4. Ketentuan Umum
4.1. Prosedur peminjaman bahan pustaka hanya berlaku untuk anggota perpustakaan Poltekkes
Kemenkes Kaltim.
4.2. Lama peminjaman bahan pustaka adalah 7 hari dan dapat diperpanjang 1 kali masa
peminjaman.
4.3. Toleransi keterlambatan 1 hari.
4.4. Setiap peminjam berhak meminjam maksimal 3 buah bahan pustaka dalam sekali masa
peminjaman.
4.5. Pemustaka harus mengganti bahan pustaka yang dihilangkan selama peminjaman.
5. Dokumen Terkait
5.1. PDR.PKKT.27 Pengendalian Dokumen
5.2. PDR.PKKT.31 Tindakan Perbaikan
5.3. SOP.PERPUS.01 Tata Tertib Perpustakaan
5.4. SOP.PERPUS.02 Peminjaman Bahan Pustaka
5.5. SOP.PERPUS.03 Pengembalian Bahan Pustaka
5.6. SOP.PERPUS.04 Denda keterlambatan pengembalian bahan pustaka.

6.1. Form. Perpus. 01 Daftar inventaris bahan pustaka.
6.2. Form. Perpus. 02 Buku kunjungan perpustakaan.
6.3. Form. Perpus. 06 Buku peminjaman bahan pustaka.
6.4. Form. Perpus. 07 FORM slip peminjaman bahan pustaka.
6.5. Form. Perpus. 05 FORM Kartu anggota.
6.6. Form. Perpus. 03 FORM Pendaftaran Anggota
6.7. Form. Perpus. 08 FORM Surat Pernyataan penggantian bahan pustaka.
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur

No Kegiatan Staf perpustakaan
Ka. Unit Keleng-
Waktu Output
perpustakaan kapan
Melakukan
1 inventaris bahan Daftar inventaris buku
pustaka
Menetapkan dan
2 menerapkan metode Daftar indeks buku
penomoran
Menetapkan dan
menerapkan layout
3 Layout perpustakaan
penempatan bahan
pustaka
Melayani Buku kunjungan, kartu

4 pendaftaran anggota anggota, form
perpustakaan keanggotaan
Memastikan setiap
5 pengunjung mengisi Buku tamu
buku tamu
Melayani Catalog, form

6 peminjaman bahan peminjaman, kartu
pustaka anggota
Mencatat bahan
pustaka yang
7 Daftar peminjaman
dipinjam keluar
ruangan
Melayani
8 pengembalian bahan Daftar peminjaman
pustaka
9 Memeriksa bahan Buku peminjaman dan

pustaka yang kartu anggota
dikembalikan
Sesuai & Menahan kartu Form peminjaman buku

T
lengkap? anggota/identitas
lainnya
Meminta peminjam
membuat pernyataan
penggantian bahan Surat pernyataan
pustaka penggantian bahan
pustaka
Y Menerima bahan Daftar inventaris bahan

pustaka pengganti pustaka
Daftar inventaris bahan

Memeriksa bahan
pustaka
pustaka pengganti
Sesuai &
T
lengkap?
Mendokumentasikan Buku peminjaman bahan

10 pustaka
bahan pustaka
Mengembalikan
bahan pustaka ke
11
tempat
penyimpanannya
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PEMELIHARAAN SARANA DAN PDR.PKKT.20 Rev : 01

PRASARANA
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

PRASARANA
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan proses pemeliharaan sarana dan prasarana di
lingkungan Poltekkes KemenKes KALTIM agar memastikan sarana dan prasarana dalam
kondisi baik dan siap pakai.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup proses identifikasi sarana dan prasarana, penetapan standar
pemeliharaan, penjadwalan, pelaksanaan pemeliharaan, perbaikan dan pelaporan
2.2. Prosedur ini berlaku di lingkungan Poltekkes kemenkes KALTIM.
3. Definisi
3.1. Sarana dan prasarana adalah semua peralatan dan perlengkapan yang mempengaruhi proses
penyelenggaraan pendidikan, meliputi tidak terbatas pada bangunan, perlengkapan, mebelair,
AVA, dsb.
3.2. Pemeliharaan adalah proses untuk memastikan sarana dan prasarana dalam kondisi baik dan
siap digunakan
3.3. Perbaikan adalah proses mengembalikan fungsi sarana dan prasarana pada kondisi baik dan
siap digunakan
3.4. Audio Visual Aids (AVA) adalah alat bantu belajar mengajar yang berfungsi multi media
4. Ketentuan Umum
4.1. Ka. Unit dan Sub Unit pemeliharaan dan perbaikan bertanggung jawab terhadap pemeliharaan
sarana dan prasarana sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
4.2. Pemeliharaan dan perbaikan dapat dilaksanakan secara internal atau bekerjasama dengan
pihak ketiga
4.3. Perbaikan sarana dan prasarana dibuat dalam bentuk proposal atau permintaan perbaikan
5. Dokumen Terkait
5.1. ORTALA Poltekkes Kemenkes KALTIM
5.2. RAB DIPA Poltekkes Kemenkes KALTIM
5.3. PM.PKKT.6.3 Sarana dan Prasarana
5.4. SOP.PSP.07 Peminjaman alat urusan umum
5.5. SOP.PSP.09 Pengeluaran barang
5.6. SOP.PSP.10 Penghapusan barang

6.1. Form. PSP. 01 Kartu Barang
6.2. Form. PSP. 02 Order
6.3. Form. PSP. 03 Peminjaman
6.4. Form. PSP. 04 Pengendalian
6.5. Form. PSP. 05 Pemeliharaan Infrastruktur
6.6. Form. PSP. 08 Surat usulan penghapusan barang
6.7. Form. PSP. 09 Surat permohonan harga limit barang
6.8. Form. PSP. 10 Surat persetujuan
6.9. Form. PSP. 11 Surat pelelangan bersama
6.10. Form. PSP. 12 Surat perintah pemeriksaan dan penelitian barang
6.11. Form. PSP. 13 Daftar barang yang diteliti
6.12. Form. PSP. 14 Berita acara pemeriksaan
6.13. Form. PSP. 15 Surat pernyataan penghapusan barang inventaris milik negara
6.14. Form. PSP. 16 Surat pernyataan penghapusan kendaraan dinas
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

PRASARANA
7. Prosedur

No Kegiatan Ka. Unit, Sub Unit dan PJ Keleng-
Direktur Waktu Output
Pemeliharaan & Perbaikan kapan
Mengidentifikasi Daftar inventaris sarana &

1
sarana & prasarana prasarana
Menetapkan Standar
2 Standar pemeliharaan
pemeliharaan
Membuat jadwal
3 Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan
Membuat term of
reference
Setuju? T
4 pemeliharaan dan TOR
mengajukan
persetujuan direktur Y
Cheklist kartu pemeliharaan

alat, kartu riwayat alat
Ada Melakukan
kerusakan? Y perbaikan
Melaksanakan Laporan kerusakan, kartu
5
pemeliharaan riwayat alat
T
Prosedur
perbaikan
Melakukan Laporan hasil perbaikan,

6 pencatatan dan Laporan kerusakan, kartu
pelaporan riwayat alat
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan proses pemeliharaan lingkungan kerja di lingkungan
Poltekkes KemenKes KALTIM agar memastikan sarana dan prasarana dalam kondisi baik dan
siap pakai.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup proses identifikasi lingkungan kerja, penetapan standar pemeliharaan,
penjadwalan, pelaksanaan pemeliharaan, perbaikan dan pelaporan
2.2. Prosedur ini berlaku di lingkungan Poltekkes kemenkes KALTIM.
3. Definisi
3.1. Lingkungan kerja adalah ruangan yang mempengaruhi proses penyelenggaraan pendidikan,
meliputi ruang belajar, aula, lingkungan poltekkes
3.2. Pemeliharaan adalah proses untuk memastikan lingkungan kerja dalam kondisi baik dan siap
digunakan
3.3. Perbaikan adalah proses mengembalikan fungsi lingkungan kerja pada kondisi baik dan siap
digunakan
4. Ketentuan Umum
4.1. Ka. Unit dan Sub Unit Pemeliharaan dan perbaikan bertanggung jawab terhadap pemeliharaan
lingkungan kerja sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
pihak ketiga
4.3. Perbaikan lingkungan kerja dibuat dalam bentuk proposal atau permintaan perbaikan
5. Dokumen Terkait
5.3. PM.PKKT.6.4 Lingkungan Kerja
5.4. SOP.PSP.07 Peminjaman alat urusan umum

6.1. FORM.PSP.07 Pemeliharaan lingkungan kerja
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur

1
Menetapkan Standar
pemeliharaan
Membuat jadwal
pemeliharaan
Membuat term of
reference utk
Setuju? T
mengajukan

Ada Melakukan
5
T
Prosedur
perbaikan

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PEMELIHARAAN SISTEM INFORMASI 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menjelaskan proses pemeliharaan system informasi di lingkungan
Poltekkes KemenKes KALTIM agar memastikan sarana dan prasarana dalam kondisi baik dan
siap pakai.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup proses identifikasi sarana dan prasarana komputer dan system
informasi yang digunakan, penetapan standar pemeliharaan, penjadwalan, pelaksanaan
pemeliharaan, perbaikan dan pelaporan
2.2. Prosedur ini berlaku di lingkungan Poltekkes Kemenkes KALTIM.
3. Definisi
3.1. Sarana dan prasarana Komputer dan system informasi adalah semua peralatan dan
perlengkapan yang mempengaruhi proses penyelenggaraan pendidikan, meliputi komputer di
bagian ADAK, komputer prodi dsb
3.2. Pemeliharaan adalah proses untuk memastikan sarana dan prasarana dalam kondisi baik dan
siap digunakan
3.3. Perbaikan adalah proses mengembalikan fungsi sarana dan prasarana pada kondisi baik dan
siap digunakan
4. Ketentuan Umum
4.1. Ka. Unit dan Sub Unit komputer bertanggung jawab terhadap pemeliharaan sarana dan
prasarana sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
pihak ketiga.
4.3. Perbaikan sarana dan prasarana dibuat dalam bentuk proposal atau permintaan perbaikan.
5. Dokumen Terkait
5.3. PDR.PKKT.6.3 Sarana dan Prasarana
5.4. SOP.KOM.03 Pemeliharaan sarana dan prasarana komputer

6.1. FORM Pemeliharaan barang
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur


1
Menetapkan Standar
pemeliharaan
Membuat jadwal
pemeliharaan
Membuat term of
reference
Setuju? T
mengajukan

Ada Melakukan
5
T
Prosedur
perbaikan

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENGABDIAN MASYARAKAT 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Menjelaskan mekanisme pelaksanaan perkuliahan agar sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
1.2. Memberikan panduan bagi dosen, mahasiswa, pelaksana akademik, administrasi akademik,
petugas laboratorium dan instruktur klinik/ lapangan dalam mengelola pembelajaran agar
efektif dan efisien.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup persiapan dan pelaksanaan perkuliahan di kelas, laboratorium, dan
klinik/ lapangan (rumah sakit, puskesmas atau masyarakat)
3. Definisi
3.1. Persiapan perkuliahan adalah proses penyusunan perangkat akademik sebelum pelaksanaan
perkuliahan (Kalender, Jadual perkuliahan, silabus, RPP, dll)
3.2. Silabus adalah rencana pelaksanaan pembelajaran yang disusun oleh dosen penanggung
jawab mata kuliah dalam satu semester
3.3. RPP adalah rencana pelaksanaan pembelajaran yang disusun oleh dosen pertatap muka
3.4. Kegiatan belajar mengajar adalah kegiatan yang dirancang untuk mencapai kompetensi
kognitif, afektif dan psikomotorik.
3.5. Pelaksanaan kegiatan belajar-mengajar adalah melaksanakan kegiatan belajar yang
diselenggarakan oleh dosen sesuai rencana (Silabus dan RPP) meliputi kegiatan perkuliahan di
kelas, laboratorium dan klinik/ lapangan.
3.6. Perkuliahan di kelas adalah aktivitas belajar yang dilakukan klasikal/ kelompok besar terkait
dengan penyampaian teori-teori yang relevan dengan tujuan mata kuliah dan kompetensi yang
akan dicapai.
3.7. Perkuliahan di laboratorium adalah perkuliahan yang diselenggarakan di laboratorium untuk
melatih ketrampilan mahasiswa.
3.8. Perkuliahan di klinik/ lapangan adalah perkuliahan yang dilakukan pada tatanan nyata di rumah
sakit, puskesmas, keluarga atau masyarakat untuk menerapkan teori dan praktikum yang telah
dilakukan sesuai kompetensi
4. Ketentuan Umum
4.1. Dosen Penanggung Jawab Mata Kuliah (PJMK) menyusun silabus dan melakukan pembagian
tugas kepada anggota tim pengajar pada awal semester.
4.2. PJMK melakukan koordinasi dengan anggota tim pengajar, meliputi:
4.2.1. Materi / Pokok Bahasan
4.2.2. Jadual perkuliahan
4.2.3. Proses evaluasi
4.2.4. Setiap anggota tim pengajar menyusun Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
4.3. PJMK melakukan kontrak pembelajaran dengan mahasiswa sesuai dengan rencana dalam
silabus selama 1 semester
5. Dokumen Terkait
5.3. Panduan Akademik Poltekkes Kemenkes Kaltim
5.4. Pedoman Praktek di Lab
5.5. Pedoman Praktek Lapangan

6.1. FORM Silabus
6.2. FORM Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
6.3. FORM Presensi dosen
6.4. FORM Presensi mahasiswa
6.5. FORM Jurnal pengajaran
6.6. FORM Laporan praktek laboratorium dan praktek lapangan
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Ka.unit
Dosen Peneliti Tim Pakar Adum
Keleng-
Wkt Output
ket
penelitian kapan
Pemberitahuan
Surat
1 penelitian kepada pemberitahuan
semua dosen
Dosen mengajukan
Proposal
2 proposal ke Ka. Penelitian
Unit
Proposal, SK
T Tim Pakar &
Verifikasi proposal
3 oleh tim pakar Perbaikan Surat
Permohonan
Y Tim Pakar
Notulen,
daftar hadir,
Presentasi
4 Proposal
hasil
persentasi,
dokumentasi
Pelaksanaan
5 Penelitian
Isi penelitian
Hasil
penelitian,
Notulen,
Presentasi hasil
6 penelitian
daftar hadir,
hasil
persentasi,
dokumentasi
Kelengkapan
Penyelesaian
persyaratan
7 administrasi
adm
penelitian
keuangan
Publikasi hasil
8 penelitian
Jurnal
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENANGANAN KETIDAKSESUAIAN PDR.PKKT.24 Rev : 01

LAYANAN
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

LAYANAN
1. Tujuan
1.1. Untuk menerangkan mekanisme pengelolaan dan pengendalian ketidaksesuaian
layanan, sehingga setiap ketidaksesuaian dapat diperbaiki secara efektif dan efisien
sesuai dengan keinginan atau persyaratan pelanggan.
1.2. Sebagai panduan departemen terkait untuk melakukan suatu tindakan jika terjadi
ketidaksesuaian layanan.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup identifikasi ketidaksesuaian yang ditemukan oleh internal,
menganalisa ketidaksesuaian, menetapkan penanganan dan memantau
penanganannya.
2.2. Prosedur ini hanya berlaku untuk ketidaksesuaian layanan, seperti yang tercantum di
ruang lingkup penerapan.
3. Definisi
3.1. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan,
kebiasaan atau kewajiban, baik yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan.
3.2. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya persyaratan.
3.3. Tindakan Memperbaiki (correction) adalah tindakan yang dilakukan untuk
menghilangkan ketidaksesuaian yang terdeteksi, tanpa menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian.
3.4. Tindakan Perbaikan (corrective action) adalah tindakan yang dilakukan untuk
menghilangkan akar penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
4. Ketentuan Umum
4.1. Ketidaksesuaian layanan dapat berbentuk:
4.1.1. Kegiatan perkuliahan yang tidak sesuai dengan SAP
4.1.2. Pembuatan ijasah dan transkrip nilai yang tidak sesuai
4.1.3. Keterlambatan penerbitan ijasah / transkrip nilai
4.1.4. Tidak memberikan kepuasan kepada stakeholders
4.1.5. Tidak memberikan layanan sesuai dengan standar layanan yang ditetapkan
pada rencana mutu, prosedur mutu atau dokumen mutu lainnya.
4.2. Setiap pegawai pada prinsipnya dapat menerbitkan Laporan Ketidaksesuaian dan
Penyelesaiannya (LKP), dengan meminta persetujuan Kepala Bidang/Sekretaris dan
atau Direktur.
4.3. Tindakan yang dapat diambil terhadap penanganan ketidaksesuaian layanan adalah
memperbaiki atau mengulang dari awal.
4.4. Jika penanganan ketidaksesuaian tidak dapat diselesaikan oleh departemen terkait,
maka akan dieskalasi ke Pembantu Direktur atau Direktur.

5.1. SOP.PJMKS.01 Penanganan Ketidaksesuaian Layanan

6.1. Form. PJMKS. 02 Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP)
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

LAYANAN
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Kepala Bidang
Bagian Terkait
Keleng-
Waktu Output
ket
Terkait/Sekretaris kapan
Mengidentifikasi Laporan
Ketidaksesuaian &
1 ketidaksesuaian Penyelesaiannya
layanan (LKP)
Menginformasikan
2 ketidaksesuaian LKP
kepada MR
Menganalisis
3 ketidaksesuaian
LKP
Menetapkan
4 penanganan LKP
ketidaksesuaian
Melaksanakan
5 penanganan LKP
ketidaksesuaian
Mendiskusikan
dengan kepala
6 bidang masing2 LKP
tentang problem yg
dihadapi (jika ada)
Memverifikasi hasil Sesuai? T

7 perbaikan
LKP
Menutup
penanganan
ketidaksesuaian
8 dengan
LKP
menandatangani
dokumen
Mengarsipkan
laporan
ketidaksesuaian dgn
menginformasikan
9 kpd MR
LKP
ketidaksesuain yg
sdh diselesaikan utk
diketahui
Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002
NIP. 197504082009122002
PENANGANAN KELUHAN STAKEHOLDER 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002
NIP. 197504082009122002
1. Tujuan
1.1. Untuk memastikan bahwa setiap keluhan yang dihadapi stakeholder, dapat ditangani dengan
baik dan diselesaikan dengan tepat dan cepat, sehingga tercapai kepuasan stakeholder.
1.2. Sebagai acuan jurusan, program studi, dan unit kerja untuk mengelola keluhan yang dihadapi
stakeholder.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini meliputi penerimaan laporan keluhan, analisis keluhan, tindakan perbaikan yang
dilakukan, verifikasi hasil tindakan perbaikan serta pemberitahuan kepada stakeholder bahwa
keluhan sudah ditangani dan diselesaikan dengan baik.
3. Definisi
3.1. Keluhan adalah suatu problem yang dihadapi oleh stakeholder akibat ketidakpuasan terhadap
jasa layanan yang diterima.
3.2. Log Book Keluhan adalah suatu dokumen yang berisikan daftar keluhan dan solusinya.
4. Ketentuan Umum
4.1. Semua keluhan stakeholder harus diregister.
4.2. Media penyampaian keluhan stakeholder dapat melalui kotak saran, web site, surat tertulis
atau secara langsung ke tim penanganan keluhan.
4.3. Keluhan yang masuk maka diterbitkan Lembar Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP).
4.4. Penerima keluhan adalah personal penanggung jawab unit kerja masing-masing.
4.5. Tim penanganan keluhan adalah pihak-pihak yang terlibat dengan penyelesaian keluhan yang
terdiri dari Kaprodi/ Kajur, Ka. Unit penjaminan mutu, Pudir dan Direktur.
5. Dokumen Terkait
5.1. PM-PKKT 8.2 Pengukuran dan Pemantauan
5.2. PM-PKKT 8.3 Pengendalian Layanan Tidak Sesuai
5.3. PM-PKKT 8.5 Peningkatan Mutu Layanan
5.4. PDR.PKKT.26 Pengukuran Kepuasan Stakeholder
5.6. PDR.PKKT.32 Tindakan Pencegahan
5.7. SOP.PJMKS.02 Penanganan Keluhan Stakeholder

6.1. FORM.PJMKS.01 Log Book Keluhan
6.2. FORM.PJMKS.02 Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesainnya (LKP)
6.3. FORM.MR.47 Log book LKP
Disiapkan Disahkan

NIP.195811171982031002
NIP. 197504082009122002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

Penanggub Penjamin
No Kegiatan
Penjamin Mutu jawab unit yg
Pelaksana
Mutu /Bidang Keleng-kapan Waktu Output
ket
unit yg terkait
terkait Terkait
Menerima
keluhan Form
1 stakeholder & keluhan,
memberi respon website
kpd stakeholder
Form
Memverifikasi
2 keluhan
keluhan,
website
T Dibatalkan
3 Valid?
Mencatat dalam
Log book
logbook keluhan
4 & menerbitkan
keluhan,
formulir LKP
LKP
Mendistribusikan
Buku
LKP ke
5 unit/bagian yg
ekspedisi,
form LKP
terkait
Mengundang tim
terkait utk
menganalisis
penyebab Notulen
6 keluhan & rapat, LKP
rencana tindakan
perbaikan &
target waktu
Melaksanakan
7 tindakan LKP
perbaikan
Memverifikasi
8 hasil tindakan T LKP
perbaikan Efektif?
Menginformasika
n kpd pihak
Website,
terkait mengenai
9 tindakan
surat
jawaban
perbaikan yg
dilakukan
Membuat rekapan
keluhan, update LKP, Log
Book LKP,
10 logbook LKP & rekapan
melaporkan ke keluhan
Direktur
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENGUKURAN KEPUASAN STAKEHOLDER 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Untuk menjelaskan tahapan-tahapan yang dilakukan dalam proses pengukuran kepuasan
Stakeholder, sehingga diperoleh suatu masukan mengenai harapan dan kepentingan
Stakeholder terhadap layanan yang diberikan oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes KALTIM,
dan dapat dilakukan peningkatan kinerja layanan.
1.2. Sebagai panduan untuk melakukan pengukuran kepuasan Stakeholder.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup sejak proses penetapan konsep pengukuran, menyusun kuesioner,
melakukan pengukuran, sampai pada mengolah data yang ditindaklanjuti sesuai dengan
Prosedur Tindakan Perbaikan dan atau Prosedur Tindakan Pencegahan.
2.2. Prosedur ini berlaku hanya untuk Stakeholder yang mendapatkan jasa pelayanan Poltekkes
Kemenkes KALTIM.
3. Definisi
3.1. Produk adalah hasil dari suatu proses yang disediakan oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes
KALTIM dan dirasakan manfaatnya oleh Stakeholder.
3.2. Stakeholder adalah pihak yang memanfaatkan jasa layanan yang diberikan oleh Politeknik
Kesehatan Kemenkes KALTIM.
4. Ketentuan Umum
4.1. Metode pengukuran dapat berbentuk survey melalui kuesioner.
4.2. Proses pengukuran kepuasan Stakeholder dilaksanakan minimal sekali setahun.
4.3. Materi kuesioner akan dikaji secara berkala (minimum sekali dalam 3 tahun), untuk
memastikan keterkiniannya.
4.4. Laporan hasil kajian kepuasan Stakeholder, selalu dilaporkan kepada Direktur sebelum
diadakan tinjauan manajemen.
4.5. Pengukuran kepuasan Stakeholder, dapat dilakukan oleh pihak ketiga, jika diperlukan.
5. Dokumen Terkait
5.1. PM-PKKT 5.2 Fokus kepada Pelanggan
5.2. PM-PKKT 5.6 Tinjauan Manajemen
5.3. PM-PKKT 8.2 Pengukuran dan Pemantauan
5.4. PDR.PKKT.27 Pengendalian Dokumen Mutu
5.5. PDR.PKKT.30 Tinjauan Manajemen
5.6. PDR.PKKT.29 Audit Internal
5.7. PDR.PKKT.32 Tindakan Pencegahan
5.9. Panduan Kepuasan Stakeholder
5.10. SOP.PJMKS.03 Pengukuran Kepuasan Stakeholder

6.1. FORM.PJMKS.04 Kuesioner Pengukuran Kepuasan stakeholder
6.2. FORM.PJMKS.05 Laporan Hasil Pengukuran Kepuasan Stakeholder
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Unit Penjaminan
Direktur
Keleng-
Waktu Output
ket
Mutu kapan
Membuat rencana Rencana
pengukuran
1 pengukuran kepuasan kepuasan
stakeholder stakeholder
Menyusun kuesioner Kuesioner

Kuesioner
Meminta persetujuan
3 Direktur
kepuasan
stakeholder
4 Setuju?
Y
Menentukan stakeholder yg
5 akan disurvei
Daftar stakeholder
T
6 Setuju?
Memberikan kuesioner
7 kepada stakeholder
Memastikan kuesioner telah

8 diterima dan diisi dgn Kuesioner
lengkap oleh stakeholder
Melakukan tabulasi data

9 hasil dari pengisian Tabel data
kuesioner
Membuat laporan hasil Laporan hasil

pengukuran
Mempresentasikan atau Laporan hasil
memberikan laporan hasil pengukuran
stakeholder kpd direktur stakeholder
Mendistribusikan hasil Laporan hasil

pengukuran
pengukuran kepuasan
12 stakeholder ke bagian yg
kepuasan
stakeholder, buku
terkait ekspedisi
13 Perlu tindak lanjut?

Y
Merencanakan tindakan
14 perbaikan (lihat prosedur T Rencana tindakan
tindakan perbaikan)
Mendokumentasikan hasil Laporan

15 pengukuran pengukuran
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENGENDALIAN DOKUMEN MUTU 15 September 2015 Hal : 1 dari 5
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Untuk menerangkan proses pengendalian dokumen mutu di Poltekkes KemenKes KALTIM,
supaya setiap dokumen yang beredar adalah sah, terbaru dan terdistribusi sesuai
pemegang dokumen.
1.2. Untuk memberikan panduan kepada karyawan dalam melakukan pengendalian dokumen
mutu.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup pengendalian dokumen mutu internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan
dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, pencetakan
dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada staf tentang dokumen baru.
2.2. Prosedur ini berlaku hanya untuk dokumen mutu internal dan dokumen mutu eksternal.
3. Definisi
3.1. Dokumen mutu adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
kebijakan mutu, sasaran mutu, Pedoman mutu, prosedur mutu, SOP, rencana manajemen
mutu, formulir dan dokumen pendukung lainnya.
3.2. Dokumen internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak Poltekkes.
3.3. Dokumen Eksternal adalah dokumen dari luar Poltekkes KemenKes Kaltim yang dijadikan
acuan untuk melakukan suatu pekerjaan, seperti UU, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah, dan sebagainya.
3.4. Dokumen Terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan Daftar
Pemegang Dokumen dan apabila terjadi revisi, maka nama yang tercantum dalam Daftar
Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir dari dokumen tersebut.
3.5. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya di luar Daftar
Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi, maka tidak berkewajiban untuk memberikan
dokumen revisi terakhir.
3.6. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen asli yang telah mengalami revisi.
3.7. Pemegang Dokumen adalah individu yang terlibat langsung dalam pengendalian dokumen
mutu (Direktur, PUDIR, MR, Document Controller, Kasubbag, Kepala unit, Ketua
Jurusan/program studi).
3.8. Master List Dokumen Mutu adalah daftar induk dokumen mutu yang berlaku di Poltekkes
KemenKes KALTIM.
4. Ketentuan Umum
4.1. Poltekkes KemenKes KALTIM memiliki Master List Dokumen baik untuk dokumen internal
maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk mengendalikan
pendistribusian dokumen.
4.2. Seluruh dokumen mutu tidak akan diterbitkan, jika belum ada bukti pemeriksaan dan
persetujuan MR dan pihak berwenang.
4.3. Usulan perubahan dokumen mutu level 1 dan atau 2 (Manual dan atau prosedur mutu)
diajukan kepada MR diketahui oleh kepala unit kerja terkait, sedangkan usulan perubahan
dokumen mutu level 3 dan atau 4 (SOP/IK dan atau Form) diajukan kepada kepala unit
kerja terkait.
4.4. Dokumen yang berlaku di Poltekkes KemenKes KALTIM ditandai dengan logo Poltekkes
KemenKes KALTIM, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
terbit, jumlah halaman.
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
4.5. Kode Unit Kerja/ Jurusan
NO. UNIT KERJA KODE DOKUMEN

1 Management Representative (MR) MR
2 Sub Bagian ADUM ADM
3 Sub Bagian ADAK ADK
4 Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat PPM
5 Unit Laboratorium LAB
6 Unit Pemeliharaan Sarana & Prasarana PSP
7 Unit Perpustakaan PERPUS
8 Unit Komputer KOM
9 Unit Penjaminan Mutu & Hub Kerjasama PJMKS
10 Unit Layanan Pengadaan ULP
11 Jurusan Keperawatan KEP
12 Jurusan Kebidanan KEB
13 Jurusan Analis Kesehatan AK
4.6. Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:

4.6.1. Dokumen Pedoman Mutu
PM.PKKT. X.X.(X)
PM menyatakan dokumen Manual Mutu
PKKT menyatakan Poltekkes KemenKes Kaltim
X.X.(X) mengacu pada nomor pasal SMM/ nomor urut.
RMM menyatakan rencana manajemen mutu
4.6.2. Dokumen Prosedur Mutu

PDR.PKKT.YY
PDR menyatakan dokumen Prosedur
PKKT menyatakan Poltekkes KemenKes Kaltim
YY menyatakan nomor urut prosedur
4.6.3. Dokumen Standard Operating Procedure

SOP.XXX.YY
SOP menyatakan Standar Operating Procedure
XXX menyatakan kode jurusan/ unit kerja
YY menyatakan nomor urut SOP
4.6.4. Formulir
FORM.XXX.YY.
FORM menyatakan formulir
YY nomor urut formulir
4.6.5. Dokumen Eksternal

DE.XXX.YY
DE menyatakan Dokumen Eksternal
YY nomor urut formulir
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
4.7. Dokumen asli disimpan dalam bentuk kertas kemudian didistribusikan sesuai dengan Daftar
Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN TERKENDALI”
berwarna
4.8. Dokumen kertas yang beredar diluar Poltekkes KemenKes KALTIM dan atau tidak
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda stempel asli
“DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut merupakan dokumen tidak
terkendali.
4.9. Dokumen Asli yag telah mengalami revisi diberi stempel Dokumen Kadaluarsa dan
disimpan di tempat terpisah serta dokumen hasil penggandaan yang sudah tidak berlaku
dimusnahkan dengan cara digunting, atau dibakar atau diberi tanda silang.
4.10. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap jurusan/ unit kerja dan setiap dokumen dicatat
ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan
dilakukan oleh unit kerja masing-masing.
4.11. Tabel Persetujuan dokumen
No Level Dokumen Dibuat Diperiksa Disahkan

1 Pedoman Mutu - MR Direktur
2 Prosedur Mutu - MR Direktur
3 SOP Penanggung MR Direktur
jawab Unit kerja/
Kajur
4 Rencana Manajemen Mutu - MR Direktur
4.12. Back Up Soft Copy Data

4.12.1 Data di Back ke dalam Hardisc Eksternal
4.12.2 Hardisc Eksternal di berikan pasword
4.12.3 Pasword hanya diketahui oleh MR dan Dokumen Control
4.12.4 Pasword di ganti setiap 1 bulan sekali
4.12.5 Hardisc Eksternal disimpan didalam Brankas di ruang ADAK
5. Dokumen Terkait
5.1. PM-PKKT 4.2 Persyaratan Dokumentasi
5.2. PM-PKKT 5.5 Tanggungjawab, wewenang dan Komunikasi

6.1. FORM.MR. NO. 26 S.D 37 Daftar Pengendalian Catatan Mutu
6.2. FORM.MR. 53 BERITA ACARA PEMUSNAHAN
6.3. FORM.PJMKS.02 Laporan Ketidaksesuaian dan penyelesaiannya (LKP)
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku
Pengusul
MR atau Document Ka. Unit
No Kegiatan Pengusul Kepala Unit
dan MR,
Controller Terkait, MR
Keleng-
Waktu Output
ket
Ka. Unit kapan
Kerja (DC) dan Direktur
Terkait
Memberikan usulan
Usulan
untuk melakukan
1 perubahan
perubahan/penambahan dokumen
dokumen
Meminta persetujuan
Form
2 pihak yg berwenang persetujuan
sesuai level dokumen
3 Setuju?
Y T
Membuat draft dokumen

4 dalam bentuk dokumen Draft dokumen
kertas
Melakukan pembahasan
5 terhadap draft dokumen BA perubahan
tersebut
Menyerahkan dokumen
6 kepada Document BA serah terima
Cotroller (DC)
Mengubah draft
7 dokumen sesuai format BA perubahan
dan kode standar
8 Verifikasi dokumen Dokumen final

T
9 Sesuai?
Y
Mengesahkan dokumen
10 dan membubuhi stempel Dokumen final
terkendali
Mendistribusikan
Form distribusi
11 dokumen baru kepada dokumen
pemegang dokumen
Menarik dan
BA
12 memusnahkan dokumen Pemusnahan
lama
Memberitahukan kepada
14 seluruh pegawai tentang Surat edaran
dokumen baru
Mendokumentasikan Masterlist
13
dokumen baru dokumen
14 Selesai
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
PENGENDALIAN CATATAN MUTU 15 September 2015 Hal : 1 dari 3
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian catatan mutu di Poltekkes
KemenKes KALTIM agar setiap catatan mutu dapat diakses dengan mudah dan tersimpan
sesuai masa berlakunya catatan mutu.
1.2. Memberikan panduan kepada karyawan untuk mengendalikan catatan mutu di masing-
masing jurusan/program studi/unit kerja.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup mulai dari proses identifikasi, penentuan batas waktu, pemeriksaan,
mendokumentasikan, menginformasikan dan memusnahkan catatan mutu.
2.2. Prosedur ini berlaku untuk pengendalian media penyimpanan kertas.
3. Definisi
3.1. Catatan Mutu adalah bukti penerapan sistem manajemen mutu pada semua proses layanan
pendidikan.
3.2. Daftar Catatan Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang identifikasi, lokasi
penyimpanan, metode penyimpanan, dan masa berlaku catatan mutu.
4. Ketentuan Umum
4.1. Catatan Mutu digunakan sebagai bukti kesesuaian terhadap penerapan sistem manajemen
mutu.
4.2. Metode penyimpanan catatan mutu dapat berdasarkan nomor, tanggal, unit, abjad atau
disesuaikan dengan kondisi masing-masing bagian.
4.3. Pemusnahan catatan mutu dapat dilakukan dengan cara pembakaran, pengguntingan,
pemberian tanda silang, atau menggunakan mesin penghancur kertas.
4.4. Masa berlaku catatan mutu ditetapkan oleh masing-masing Ketua Jurusan/ Program Studi/
Unit Kerja terkait, dengan mengacu pada perundangan/ peraturan, jika ada, atau ditetapkan
sendiri.
4.5. Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka karyawan terkait mengisi
formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) serta melakukan tindakan
perbaikan sesuai prosedur Tindakan Perbaikan (lihat prosedur PDR.PKKT.31).
5. Dokumen Terkait
5.1. PDR.PKKT.27 Pengendalian dokumen mutu
5.2. PDR.PKKT.31 Tindakan perbaikan

6.1. FORM.MR.26 s.d 37 Daftar Pengendalian Catatan Mutu
6.2. FORM.MR.53 Berita Acara Pemusnahan
6.3. FORM.PJMKS.02 Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP)
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

Penanggungjawab
No Kegiatan Kajur/kaprodi/ ka.unit
DC MR penyimpanan di
Keleng-
Waktu Output ket
kerja kapan
jurusan/prodi/unit kerja
Mendata
semua catatan
mutu yang Daftar catatan
1
digunakan di mutu
unit kerja
masing-masing
Menetapkan
metode
penyimpanan Daftar catatan
2
dan masa mutu
simpan catatan T
mutu
3 Setuju?
Menginformasi
kan masa
simpan catatan
Daftar catatan
4 mutu kepada mutu
penanggung
jawab
penyimpanan
Menyimpan T
catatan mutu Daftar catatan
5
sesuai dengan mutu
masa simpan Lewat masa
simpan?
6 Musnahkan? Menyimpan BA serah terima

catatan mutu
Y sbgi file inaktif
Selesai
BA
Memusnahkan
7 Selesai
pemusnahan
catatan mutu catatan mutu
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
AUDIT INTERNAL 15 September 2015 Hal : 1 dari 5
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan sistem audit internal supaya setiap audit
dapat dilakukan secara efektif, berkala dan memberi peluang untuk melakukan
perbaikan.
1.2. Memberikan pedoman kepada tim auditor untuk melakukan audit internal.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup penentuan tim auditor internal, penetuan jadwal audit, proses
audit, penyusunan laporan hasil audit, tindak lanjut hasil audit dan verifikasi tindak
lanjut hasil audit.
2.2. Prosedur ini hanya berlaku untuk melakukan audit sistem manajemen mutu (SMM)
ISO 9001:2008.
3. Definisi
3.1. Audit internal adalah aktivitas pemeriksaan terhadap efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu, yang dilakukan oleh auditor yang independen terhadap area/proses
yang diaudit.
3.2. Lead Auditor adalah seorang yang memiliki kualifikasi dan ditunjuk untuk memimpin
jalannya audit.
3.3. Auditor adalah personil yang memiliki kualifilkasi dalam melaksanakan audit SMM ISO
9001:2008
3.4. LKP adalah laporan ketidaksesuaian dan penyelesaiannya.
4. Ketentuan Umum
4.1. Audit internal dilakukan oleh auditor yang memiliki kualifikasi sbb:
4.1.1. Telah memperoleh sertifikat sebagai auditor SMM ISO 9001:2008, dan
4.1.2. PNS di Poltekkes KemenKes KALTIM minimal 1 tahun
4.2. Kualifikasi Lead Auditor ditetapkan sbb:
4.2.1. PNS di Poltekkes KemenKes KALTIM minimum 3 tahun, dan
4.2.2. Telah melakukan audit internal minimal 3 kali, atau
4.2.3. Pernah dan atau menjabat sebagai MR.
4.3. Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal 1 tahun sekali

4.4. Audit internal tidak terjadwal dapat dilakukan, bila dibutuhkan.
4.5. Audit internal dilakukan juga dengan melihat dan mempertimbangkan hasil audit
internal sebelumnya.
4.6. Kategori temuan dalam audit internal ditetapkan sbb:
4.6.1. Major
4.6.1.1. Sistem yang dimiliki organisasi tidak memenuhi persyaratan standar
yang bersifat wajib. Sebagian atau semua Sistem Manajemen sama
sekali tidak diterapkan
4.6.1.2. Terjadi pelanggaran atau ketidaksesuaian yang berdampak luas dan
menyangkut kinerja Sistem Manajemen organisasi
4.6.1.3. Terjadi ketidaksesuaian yang menyebabkan ketidakpuasan pelanggan
dan kejadian tersebut berulang tanpa tindakan korektif
4.6.1.4. Terjadi temuan Minor yang sama di berbagai proses.
4.6.2. Minor
4.6.2.1. Terjadi ketidaksesuaian yang terlokalisasi di suatu tempat
4.6.2.2. Terjadi ketidaksesuaian yang dampaknya terhadap kinerja Sistem
Manajemen dan atau kepuasan pelanggan tidak signifikan.
4.6.3. Observasi/Rekomendasi:
4.6.3.1. Ditemukan potensi ketidaksesuaian
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
4.7. Kategori temuan ditetapkan untuk memberikan prioritas melakukan tindakan

perbaikan atau peningkatan terus menerus.
4.8. Temuan audit yang memerlukan tindak lanjut mengacu pada Prosedur Tindakan
perbaikan (PDR.PKKT.31)
4.9. Hasil pelaksanaan audit dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
5. Dokumen Terkait
5.1. Semua dokumen Manual Mutu
5.2. Semua dokumen Prosedur Mutu

6.1. Rencana pengukuran kinerja SMM
6.2. FORM. MR.50 Jadwal Audit Internal
6.3. FORM. MR.51 Checklist Audit
6.4. FORM. PJMKs.02 Laporan Ketidaksesuaian Dan Penyelesaiannya (LKP)
6.5. FORM.MR. 47 Log Book LKP
6.6. FORM.MR. 52 Laporan Hasil Audit Internal
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur

No Kegiatan Lead Keleng- Wkt Output
Direktur MR Auditor Auditee DC Staf terkait
Auditor kapan
Menyiapkan Sertifikat
kualifikasi lead auditor,
1
auditor dan SK
auditor auditor
Rencana
Menetapkan
pengukura
2 rencana audit
n kinerja
internal tahunan
SMM
Menetapkan Jadwal
3 jadwal audit dan Setuju?
audit
auditor internal
Y
Menginformasikan
jadwal audit dan Jadwal
4 area yg diaudit kpd audit
seluruh auditee internal
dan auditor
Membuat checklist Checklist
audit (juga melihat
5 audit sebelumnya, audit
jk diperlukan) internal
Checklist
Melakukan proses
6 audit
audit
internal
Checklist
audit
Mencatat internal
7 Ada NC? T
temuan audit
Y
A LKP
Menerbitkan Membatalkan
Setuju?
LKP
LKP dan
T T
8 meminta Y LKP
Meminta
persetujuan Setuju?
keputusan
auditee MR/LA
Mencatat target
9 LKP
penyelesaian
Mencatat LKP
10 ke Log book LKP
LKP
Mendistribusi-
LKP, buku
11 kan LKP ke
ekspedisi
bagian terkait
Mengidentifikasi
12 LKP
penyebab
Menetapkan
rencana tindak
13 lanjut dan LKP
mengembalikan
LKP ke MR
Melaksanakan LKP, form

14
tindak lanjut terkait
Setuju?
Verifikasi tindak
15 LKP
lanjut Y
1
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002

No Kegiatan Lead Keleng- Wkt Output
Direktur MR Auditor Auditee DC Staf terkait
Auditor kapan
A 1
16 Menutup LKP LKP
Memperbarui Logbook
17
logbook LKP LKP
Membuat Laporan
18
laporan audit audit
Laporan
Menyerahkan audit,
19 laporan audit ke buku
MR/LA serah
terima
Mencatat dan LKP,
menyimpan checklist
20 hasil audit,
pelaksanaan laporan
audit audit
Membahas hasil
audit dalam Agenda
21
rapat tinjauan RTM
manajemen
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
TINJAUAN MANAJEMEN 15 September 2015 Hal : 1 dari 5
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Untuk menerangkan proses tinjauan manajemen di Poltekkes KemenKes KALTIM
supaya setiap dapat dilakukan tepat waktu dan memberikan rekomendasi untuk
melakukan perbaikan dan peningkatan proses, hasil dan sistem manajemen mutu.
1.2. Sebagai acuan untuk melakukan tinjauan manajemen secara efektif sesuai dengan
SMM ISO 9001:2008.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan
undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut
hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
2.2. Prosedur ini berlaku hanya untuk rapat tinjauan manajemen, dan tidak berlaku untuk
rapat yang lain.
3. Definisi
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem
manajemen mutu ISO 9001:2008 di Poltekkes KemenKes KALTIM, serta rekomendasi
perbaikan dan peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan
sistem tersebut.
4. Ketentuan Umum
4.1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Direktur, MR, Pembantu Direktur, Ketua Jurusan/
Prodi/ Unit Kerja.
4.2. Tinjauan manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 6
(enam) bulan sekali.
4.3. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.
4.4. Undangan tinjauan manajemen dapat didistribusikan lewat e-mail, memo atau surat.
4.5. Agenda pembahasan dalam tinjauan manajemen mencakup :
4.5.1. Kebijakan mutu, pencapaian sasaran mutu dan kinerja layanan dari setiap
Ketua Jurusan/ Prodi/ Unit, Hasil pencapaian rencana manajemen mutu,
yang juga merupakan kinerja proses.
4.5.2. Hasil audit internal maupun eksternal.
4.5.3. Umpan balik stakeholder, mencakup hasil pengukuran kepuasan pelanggan
serta keluhan stakeholder.
4.5.4. Status tindakan perbaikan dan pencegahan.
4.5.5. Hasil tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.
4.5.6. Perubahan sistem manajemen mutu.
4.5.7. Rekomendasi untuk peningkatan.
4.6. Dalam tinjauan manajemen, Pembantu Direktur, Ketua Jurusan/ Prodi/ Unit Kerja /
melaporkan kinerja masing-masing.
4.7. Hasil dari tinjauan manajemen, mencakup rekomendasi:
4.7.1. Perbaikan dan Peningkatan sistem manajemen mutu
4.7.2. Perbaikan dan Peningkatan proses dan layanan
4.7.3. Perencanaan sumber daya
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
4.8. Pembahasan Tinjauan Manajemen yang memerlukan tindak lanjut maka

dilaksanakan sesuai dengan PDR.PKKT.31 Tindakan Perbaikan
5. Dokumen Terkait
5.1. PM-PKKT 3.1 Pernyataan Kebijakan Mutu
5.2. PM-PKKT 5.3 Kebijakan Mutu
5.3. PM-PKKT 5.6 Tinjauan Manajemen
5.4. PM-PKKT 7.1 Perencanaan Realisasi Layanan
5.5. PM-PKKT 8.1 Pemantauan, Analisis, Dan Peningkatan
5.6. PM-PKKT 8.2 Pengukuran Dan Pemantauan
5.7. PM-PKKT 8.3 Pengendalian Layanan Tidak Sesuai
5.8. PDR.PKKT.25 Penanganan Keluhan Stakeholder
5.9. PDR.PKKT.26 Pengukuran Kepuasan Stakeholder
5.10.PDR.PKKT.32 Tindakan Pencegahan
5.11.PDR.PKKT.31 Tindakan Perbaikan
5.12.PDR.PKKT.29 Audit Internal

6.1. FORM.MR. 48 Undangan Tinjauan Manajemen
6.2. FORM.PJMKS.14 Agenda Rapat
6.3. FORM. MR. 49 Risalah Rapat Tinjauan Manajemen
6.4. FORM.PJMKS 05 Daftar Hadir
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Kajur/ Kaprodi/ Notulis Keleng- ket
MR Direktur Waktu Output
Unit Terkait Rapat kapan
Rencana
Merencanakan tinjauan
1 manajemen tahunan
pengukuran
kinerja SMM
Undangan rapat
Membuat undangan
2 tinjauan manajemen
tinjauan
manajemen
Undangan rapat
Meminta persetujuan
3 direktur
Setuju?
tinjauan
manajemen
Y
Mempersiapkan laporan Agenda rapat

4 yang akan disajikan dalam tinjauan
rapat manajemen
Membuka rapat tinjauan Daftar hadir

5 manajemen
6 Memimpin jalannya rapat
Melaporkan hasil
penerapan SMM di
7 masing-masing Agenda rapat
kepada direktur
Memberikan rekomendasi
8 peningkatan atas problem Risalah rapat
yang terjadi
Mencatat notulen hasil

9 rapat
Risalah rapat
Meminta persetujuan
10 peserta rapat
Setuju?
Risalah rapat
1
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Kajur/ Kaprodi/ Notulis Keleng- ket
MR Direktur Waktu Output
Unit Terkait Rapat kapan
1
Risalah rapat
11 Menutup rapat tinjauan
manajemen
Mendistribusikan risalah
12 rapat ke peserta rapat
Daftar distribusi
Menindaklanjuti
keputusan RTM mengacu
13 PDR. Tindakan LKP
perbaikan/PDR. Tindakan
pencegahan
Memverifikasi hasil tindak

14 lanjut
LKP
Efektif? T
Menutup tindak lanjut LKP

15 RTM
Membuat laporan untuk

dibawa ke dalam tinjauan
Risalah Rapat,
16 manajemen berikutnya logbook LKP
dan memperbarui log
book LKP
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
TINDAKAN PERBAIKAN 15 September 2015 Hal : 1 dari 4
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Untuk menerangkan mekanisme tindakan perbaikan atas ketidaksesuaian, agar setiap
tindakan perbaikan yang diambil dapat menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dan
mencegah berulang kembali.
1.2. Sebagai panduan bagi karyawan, untuk melakukan tindakan perbaikan yang efektif dan
efisien sesuai SMM ISO 9001:2008
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup identifikasi ketidaksesuaian, analisa penyebab ketidaksesuaian,
penetapan rencana perbaikan, pelaksanaan tindakan perbaikan, sampai pada verifikasi
terhadap tindakan perbaikan yang sudah dilakukan.
2.2. Prosedur ini berlaku untuk semua ketidaksesuaian sistem manajemen mutu.
3. Definisi
3.1. Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
3.2. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah aktivitas yang dilakukan untuk
menghilangkan penyebab dari suatu ketidaksesuaian, serta dipastikan tidak terulang
kembali.
3.3. Koreksi adalah tindakan untuk memperbaiki ketidaksesuaian
3.4. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan,
ketentuan atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
3.5. Originator adalah orang/ personil yang mendapati ketidaksesuaian
3.6. LKP adalah laporan ketidaksesuaian dan penyelesaiannya
4. Ketentuan Umum
4.1. Tindakan perbaikan dapat dilakukan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi pada saat
terjadi, tidak terkecuali:
4.1.1. proses penanganan keluhan stakeholder
4.1.2. proses penanganan ketidaksesuaian layanan
4.1.3. proses audit internal
4.1.4. proses monitoring
4.1.5. proses analisa data
4.1.6. temuan/ laporan lainnya
4.2. Orginator menerbitkan LKP
4.3. Apabila permintaan tindakan perbaikan belum diselesaikan sesuai dengan target
penyelesaian, maka akan diadakan eskalasi laporan kepada MR.
5. Dokumen Terkait
5.1. Semua dokumen Pedoman Mutu

6.1. FORM.PJMKS.02 Laporan Ketidaksesuaian Dan Penyelesainnya (LKP)
6.2. FORM.MR.47 Log Book LKP
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Kajur/ Kaprodi/ Keleng- ket
Originator DC MR Waktu Output
kepala unit kerja kapan
Menemukan
ketidaksesuaian dari
1 LKP
berbagai
proses/aktivitas
Laporan
ketidaksesuain
2 Menerbitkan LKP dan
penyelesaiannya
(LKP)
Menyerahkan LKP
kepada Setuju? T A
Kajur/Kaprodi/kepala
3 LKP
unit kerja terkait dan Y
mendaftarkan ke
MR/DC
Meregister LKP ke
4 Logbook LKP
dalam Log book
Menyerahkan LKP
kepada Buku Ekspedisi
5
Kajur/Kaprodi/kepala
unit kerja terkait
Mengundang
6 originator terkait utk Undangan
rapat, jk diperlukan
Menganalisa akar
7 penyebab LKP
ketidaksesuaian 1
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
Pelaksana Mutu Baku

Kajur/
No Kegiatan Karyawa Keleng- ket
Originator Kaprodi/ Unit MR DC Waktu Output
n terkait kapan
Terkait
Menentukan 1 A
tindakan perbaikan
untuk Jadwal
8 menghilangkan akar perbaikan,
penyebab, termasuk LKP
target waktu
penyelesaian
Menginformasikan
rencana tindakan Jadwal
9 perbaikan
perbaikan kepada
MR
Melaksanakan
Formulir
10 koreksi dan tindakan terkait
perbaikan
Memantau tindakan Formulir

11 Ada
terkait
perbaikan Masalah? Y
LKP
Memverifikasi hasil
12 Efektif? T LKP baru
tindakan perbaikan
LKP baru
Y
13 Menutup LKP LKP
Memperbarui status Logbook

14 LKP
LKP
Mengkaji efektifitas
15
hasil perbaikan
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
TINDAKAN PENCEGAHAN 15 September 2015 Hal : 1 dari 4
CATATAN REVISI

Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
1. Tujuan
1.1. Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan mekanisme tindakan pencegahan atas
potensi ketidaksesuaian, sehingga setiap tindakan pencegahan dapat dilakukan
secara efektif untuk menghilangkan potensi penyebab ketidaksesuaian.
1.2. Memberikan pedoman bagi semua karyawan untuk melakukan tindakan
pencegahan sesuai SMM ISO 9001:2008.
2. Ruang Lingkup
2.1. Prosedur ini mencakup identifikasi potensi ketidaksesuaian, analisis potensi
ketidaksesuaian, rencana tindakan pencegahan, pelaksanaan tindakan
pencegahan, sampai pada verifikasi terhadap tindakan pencegahan yang sudah
dilakukan.
2.2. Prosedur ini berlaku untuk semua proses pendidikan atau aktivitas system
manajemen mutu di Poltekkes KemenKes Kaltim.
3. Definisi
3.1. Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan
potensi akar penyebab ketidaksesuaian agar tidak terjadi ketidaksesuaian.
3.2. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa
ketetapan, ketentuan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak
dinyatakan.
3.3. Originator adalah personil yang mendapati potensi ketidaksesuaian
3.4. DC adalah document controller
3.5. LKP adalah laporan ketdakssuaian dan penyelesaiannya.
4. Ketentuan Umum
4.1. Tindakan pencegahan dapat dilakukan pada semua proses pendidikan.
4.2. Tindakan pencegahan selalu diawali analisa data terhadap berulangnya
ketidaksesuaian/ potensi terjadinya ketidaksesuaian
4.3. MR atau Penanggung jawab unit kerja bertanggung jawab atas analisa dan
penyelesaian berulangnya ketidaksesuaian yang terjadi di area kerjanya.
5. Dokumen Terkait
5.1. Semua dokumen Pedoman Mutu

6.1. FORM.PJMKS.02 Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP)
6.2. FORM.MR.47 Log book LKP
6.3. FORM. PJMKS.06 Undangan rapat
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
7. Prosedur
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Kajur/ Kaprodi/ kepala unit Keleng- ket
Originator DC MR Waktu Output
kerja kapan
Mengidentifikasi
aktivitas/proses yang ada
1 di masing-masing
LKP
Laporan
Mengidentifikasi potensi ketidaksesuain
2 ketidaksesuaian dari dan
aktivitas/proses tersebut penyelesaiannya
(LKP)
Menerbitkan LKP dan

3 menyerahkannya ke LKP
MR/DC
Meregister LKP ke dalam

4 Log book
Logbook LKP
LKP, Buku
Menyerahkan LKP kepada
5 unit kerja terkait
Ekspedisi
Mengundang karyawan
6 terkait utk rapat, jk Undangan
diperlukan
Menganalisa akar
7 penyebab potensi LKP
ketidaksesuaian
1
Disiapkan Disahkan

NIP. 197504082009122002 NIP.195811171982031002
Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Kajur/ Kaprodi/ Unit Karyawan Keleng- ket
Originator Terkait
MR DC Waktu Output
terkait kapan
1
Mengidentifikasi akar
penyebab potensial dan
8 menentukan rencana
LKP
tindakan pencegahan
Menginformasikan
9 rencana tindakan LKP
pencegahan kepada MR
Melaksanakan tindakan
10 pencegahan
LKP
LKP
Memverifikasi hasil
11 tindakan pencegahan T LKP baru LKP baru
Efektif?
12 Menutup LKP LKP
Logbook
13 Memperbarui status LKP LKP
Mengkaji efektifitas hasil

14 tindakan pencegahan

Prosedur Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prosedur Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Disiapkan Disahkan

PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN PDR.PKKT.01 Rev : 01

1 18 Mei 2015 Program pendaftaran tidak hanya diikuti oleh siswa 2

PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN PDR.PKKT.01 Rev : 01

5. Dokumen yang terkait

6. Formulir yang digunakan

PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN PDR.PKKT.01 Rev : 01

Pelaksana Mutu Baku Ket

Menerima bukti Formulir

PROSEDUR MR, Direktur,

1 18 Mei 2015 DANUAN diganti menjadi SKHUN 2

PROSEDUR MR, Direktur,

5. Dokumen yang terkait

6. Formulir yang digunakan

PROSEDUR MR, Direktur,

Pelaksana Mutu Baku Ket

Pendaftaran Jadwal petugas

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU JALUR PDR.PKKT.03 Revisi : 01

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU JALUR PDR.PKKT.03 Revisi : 01

5. Dokumen yang terkait

6. Formulir yang digunakan

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU JALUR PDR.PKKT.03 Revisi : 01

Pelaksana Mutu Baku Ket

Menerima bukti Formulir

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU UJI TULIS JALUR PDR.PKKT.04 Rev : 01

No. Tanggal Revisi/Perubahan Halaman

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU UJI TULIS JALUR PDR.PKKT.04 Rev : 01

5. Dokumen yang terkait

6. Formulir yang digunakan

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU UJI TULIS JALUR PDR.PKKT.04 Rev : 01

Pelaksana Mutu Baku

Menetapkan Calon Daftar penga-

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU UJI TULIS JALUR PDR.PKKT.04 Rev : 01

Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Ketua Ket

Memastikan bahwa Presensi

PROSEDUR MR, Direktur,

MUTU Enny Hartiningsih, SST Drs. H. Lamri, M.Kes

PELAKSANAAN SIPENSIMARU UJI TULIS JALUR PDR.PKKT.04 Rev : 01

Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Ketua Ket

PROSEDUR MR, Direktur,

No. Tanggal Revisi/Perubahan Halaman

PROSEDUR MR, Direktur,

5. Dokumen yang terkait

6. Formulir yang digunakan

PROSEDUR MR, Direktur,

Pelaksana Mutu Baku

Melaporkan jumlah Rekapan