PROGRAM KERJA

INSTALASI LABORATORIUM
RS WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

TAHUN 2023

RS WIJAYA KUSUMA
LUMAJANG
Jl. Ahmad yani No 149 Lumajang
Telp 0334 891325/
081216445445
Web : www.rswijayakusuma.com
Email : rswk149@yahoo.com

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................i
I. Pendahuluan.................................................................................................1
II. Latar Belakang.............................................................................................2
III. Tujuan ..........................................................................................................3
IV. Kegiatan.......................................................................................................3
A. SDM ...................................................................................................3
B. Fasilitas.................................................................................................5
C. Peningkatan Mutu.................................................................................5
D. Keselamatan Pasien..............................................................................7
E. Manajemen Risiko................................................................................8
F. Pengembangan Pelayanan.....................................................................8
G. Monitoring dan Evaluasi.......................................................................8
H. Rapat ....................................................................................................9
I. Laporan.................................................................................................10
V. Cara Pelaksanaan Kegiatan..........................................................................11
A. SDM......................................................................................................11
B. Fasilitas.................................................................................................12
C. Peningkatan Mutu.................................................................................14
D. Keselamatan Pasien..............................................................................15
E. Manajemen Risiko................................................................................15
VI. Sasaran.........................................................................................................17
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan......................................................................20
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan............................................22
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.............................................22

i
 PROGRAM KERJA ICU
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit adalah salah satu unit kerja di Rumah Sakit
Wijaya Kusuma Lumajang yang mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai
pelaksana pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan maupun rawat inap. Instalasi
Laboratorium berada dibawah Kepala Bagian Penunjang Medis, menuntut setiap
individu di Instalasi Laboratorium untuk terus belajar baik dalam ilmu pengetahuan
maupun dalam aplikasi teknologi kesehatan yang baru, sehingga selalu tetap memiliki
kompetensi dan profesional di bidangnya. Upaya - upaya pengembangan Sumber Daya
Manusia dalam bentuk pembelajaran, pendidikan dan pelatihan untuk tetap
mempertahankan kompetensi dan profesionalitas karyawan tersebut harus menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari upaya pengembangan dan pengendalian mutu
layanan rumah sakit secara keseluruhan.
Pelayanan laboratorium yang diberikan kepada masyarakat, tentunya mempunyai
tujuan yaitu untuk melakukan tindakan pencegahan dan penyembuhan maupun
pemulihan kesehatan bagi pasien melalui pelayanan pemeriksaan laboratorium yang
diberikan oleh rumah sakit serta didukung oleh fasilitas, sarana dan prasarana yang
memadai serta memenuhi kualifikasiInstalasi Laboratorium berada dibawah Kepala
Bagian Penunjang Medis, dan secara struktural terbagi dalam 2 lingkup kerja yaitu
Urusan Administrasi Laboratorium dan Urusan Teknis Medis dimana kepala ruang
laboratorium bertanggung jawab untuk mengawasi pemeriksaan laboratorium oleh
analis pelaksana yaitu Hematologi, kimia klinik, Urinalisa, imunologi ,Faal
Haemostasis,pemeriksaan FNAB dan Pelayanan BDRS .

Instalasi Laboratorium dalam meningkatkan pelayanan membuat program

pencegahan,pengendalian infeksi dan keselamatan pasien termasuk asesmen resiko,
identifikasi, pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan

2
 analisis insiden, kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Besar harapan kami dengan adanya program peningkatan sumber daya manusia
(SDM) dan faktor lainnya maka pelayanan pemeriksaan di Instalasi laboratorium dapat
terlayani dengan baik, cepat, tepat dan akurat .

II. LATAR BELAKANG

Gambaran hasil evaluasi program kerja Instalasi laboratorium tahun 2021 maka
di tahun 2022 Instalasi laboratorium melakukan pengembangan pelayanan
laboratorium, penambahan SDM, pengadaan alat baru dan renovasi ruangan
laboratorium, Dengan adanya era globalisasi dimana suatu laboratorium dituntut
memberikan pelayanan yang baik dan prima, dengan persaingan yang sangat ketat,
maka sumber daya manusia yang ada di laboratorium merupakan kunci utama
tercapainya kualitas pelayanan suatu laboratirium. Petugas yang handal, kompeten
dibidangnya, dan selalu mengikuti perkembangan dunia kedokteran yang berhubungan
dengan laboratorium sangat dibutuhkan, oleh karena itu sesuai dengan visi Rumah
Sakit Wijaya dengan pelayanan prima dan bermutu sehingga menjadi pilihan utama
masyarakat Kusuma maupun visi instalasi laboratorium yaitu untuk menjadi
laboratorium
Pada tahun 2022 Instalasi Laboratorium melanjutkan program kerja dengan
melakukan pengembangan pelayanan BDRS, Pemeriksaan Hormon, ESR Analyser
dan Pembangunan renovasi gedung instalasi laboratorium RS.Wijaya Kusuma telah
selesai dengan fasilitas ruangan,peralatan, dan fasilitas pendukung yang sangat
memadai untuk melaksanakan pelayanan laboratorium sebagai faktor penunjang
diagnostik maupun skrening penyakit penderita yang sangat membantu para klinisi
dalam menangani pasien.Penambahan alat untuk pemeriksaan imunologi sangat
menunjang lebih lengkapnya jenis pemeriksaan yang telah tersedia dilaboratorium
Rumah Sakit Wijaya Kusuma.Dengan Rahmat Tuhan yang Maha Esa pasien rumah
sakit bertambah meningkat,dengan bertambahnya pasien rumah sakit tentunya lebih
memerlukan pemeriksaan laboratorium yang lebih cepat dan akurat,sehingga apabila
memungkinkan masih diperlukan penambahan alat laboratorium dan adanya back up
(cadangan) alat yang sudah tua atau mulai tidak layak pakai.Program pemeliharaan alat

3
 – alat yang sudah ada harus tetap berjalan untuk menjaga kualitas,mutu hasil dan
akurasi laboratorium Rumah Sakit Wijaya Kusuma.
Mengingat 6 sasaran keselamatan pasien (patient safety goal) yang menjadi
konsentrasi bagi kita untuk terus dicapai dan dipertahankan maka menjadi
pertimbangan dalam penyusunan program kerja ini..

III. TUJUAN
- Tujuan Umum
Tercapainya rasa aman dan nyaman untuk pasien,pengunjung dan karyawan
melalui sarana dan peralatan kesehatan yang memenuhi syarat.dan diharapkan
fungsi pelayanan bisa memenuhi standar pelayanan pasien untuk mewujudkan
Visi dan Misi Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang.

- Tujuan Khusus
Untuk mencapai Visi dan melaksanakan Misi, perlu adanya penetapan tujuan
yang nyata yang ingin dicapai, yakni :
a. Sebagai acuan untuk melaksanakan prioritas program sesuai dengan
rencana strategis rumah sakit.
b. Tercukupinya jumlah sumber daya manusia di Unit Laboratorium dengan
kualifikasi sesuai standar.
c. Adanya manajemen pemeliharaan alat yang terkendali dan
berkesinambungan
d. Tersedianya saran dan prasarana yang sesuai standar
e. Mewujudkan kinerja yang dapat dipertanggugjawabkan
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. SDM

4
 Pendidikan Sertifikasi
Jabatan Kondisi Kondisi saat
Standart Keb Standart Keb
saat ini ini
Kepala D3/D4 1 0 - Pelatihan (+) (-)
Ruang Manajemen
Mutu
- Pelatihan Asesor
Analis D3/D4 8 0 - Pelatihan (-) (+)
Pelaksana Plebotomi
- Pelatihan BDRS
Admin SMA 1 Bisa melakukan (+) (+ )
Laborat Akuntasi

Dari tabel di atas dapat disusun kegiatan pokok dan rincian kegiatan di bidang SDM Instalasi
Laboratorium adalah sebagai berikut :
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Kebutuhan SDM a. Perlu adanya rekruitment tenaga kerja demi
tercapainya kebutuhan SDM
b. Sesuai dengan beban kerja tenaga analis
pelaksana membutuhkan 2 tambahan tenaga
analis pelaksana
2. Orientasi Pengenalan lingkungan rumah sakit khususnya
Unit Instalasi Laboratorium
3. Pendidikan dan Pelatihan - Mengusulkan pelatihan wajib :
 Mutu
 PPI
 BHD
 Komunikasi efektif
5
  HPK
 K3
 MFK
 TB
- Mengajukan pelatihan Plebotomi dasar
untuk 2 tenaga jangka waktu pelatihan 8 hari
dengan biaya @ Rp 5.000.000
- Mengajukan 1 tenaga dokter Sp PK
pelatihan BDRS dengan biaya Rp 8.000.000
- Mengajukan 1 tenaga analis pelatihan BDRS
dengan biaya Rp 8.000.000
- Mengajukan untuk mengikuti workshop,
simposium atau seminar – seminar tentang
ilmu Laboratorium diluar RS
4. Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja tenaga Analis Laboratorium
melalui :
c. Melakukan supervise yang memuat SKA
berupa ketepatan dalam melengkapi log
book analis
d. Melakukan evaluasi kinerja staf

B. FASILITAS
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Pemeliharaan - Mengajukan kalibrasi alat meliputi :
a. Hematologi Anayser 1 unit
b. Kimia Klinik 1 unit
c. Urinalisa unit
d. Elektrolit 1 unit
e. ESR 1 unit
f. Biosafety Cabinet 1 unit
g. Imunologi Analyser 1 unit
h. Mikroskop 2 unit

6
 i. Mikropipet 5 unit
j. Centrifuge 2 unit
k. Refrigerator 1 unit
l. Steril Kering 1 unit
- Pemeliharaan sarana :
a. AC tiap 3 bulan dengan asumsi biaya Rp
500.000
b. Air purrifire tiap bulan
- Pemeliharaan prasana :
a. Perbaikan dinding retak
b. Pengecatan dinding kusam
c. Perbaikkan kursi sampling
d. Perbaikan kloset KM petugas
e. Perbaikan bed pasien
g. Perbaikan epoksi lantai laboratorium

2. Penggantian/Penambahan/ Alat Medis

Investasi - Pengadaan Alat BGA ( KSO )
- Pengadaan Alat Hematology analyser
5 diff ( Rp 350.000.000/KSO )
- Pengadaan kursi sampling ( Rp
14.000.000)
- Pengadaaan Alat Mikrobiologi (KSO)
Alat Non Medis
- Pengadaan Komputer central 1 unit@
3,000,000
- Pengadaan seragam laboratorium 10 pc
@ 200.000
- Pengadaan AC ruang BDRS 1 unit @
3,000,000

7
 C. PENINGKATAN MUTU
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Pemilihan dan Penetapan Memilih dan menetapkan mutu unit
Indikator Mutu UNIT laboratorium yaitu ketepatan validasi hasil
pemeriksan laborat dan waktu tunggu
penyelesaian pemeriksaan cito

2. Pengumpulan Indikator Indikator Mutu Laboratorium :

Mutu unit, analisis data a. Mengumpulkan, melakukan analisa data dan
dan pelaporan pelaporan kepatuhan kebersihan tangan
b. Mengumpulkan, melakukan analisa data
dan pelaporan kepatuhan penggunaan APD
c. Mengumpulkan, melakukan analisa data dan
pelaporan ketepatan validasi hasil
d. Mengumpulkan, melakukan analisa data
dan pelaporan hasil kritis laboratorium
e. Mengumpulkan, melakukan analisa data dan
pelaporan pemeriksaan cito
f. g. Mengumpulkan, melakukan analisa data
dan pelaporan kecepatan waktu tanggap
complain
h Mengumpulkan, melakukan analisa data dan
pelaporan kepatuhan identifikasi pasien
i. Mengumpulkan, melakukan analisa data dan
pelaporan kepuasan pasien dan keluarga
k. Mengumpulkan, melakukan analisa data
dan pelaporan pemantauan emergency kit

3. Rencana perbaikan dan a. Rapat bulanan Instalasi Laboratorium untuk

monitoring mutu evaluasi dan monitoring data mutu unit
pelaksanaan rencana yang masuk
8
 perbaikan b. Melaporan hasil capaian mutu unit kepada
Komite Mutu RS dan Kepala Bidang
4. Penyediaan data untuk a. Mengumpulkan data ketepatan validasi
penilaian kerja hasil pemeriksaan laboratorium

D. KESELAMATAN PASIEN
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Penerapan Sasaran - Melakukan pengecekan identifikasi pasien
Keselamatan Pasien setiap melakukan tindakan
- Meningkatkan komunikasi efektif : SBAR,
dan pelaporan kritis
- Meningkatan pencegahan resiko infeksi
( kepatuhan cuci tangan )
- Meningkatkan kepatuhan melakukan
validasi hasil pemeriksaan
- Melakukan pelaporan hasil kritis
pemeriksaan laboratorium
- Melakukan PMI sebelum melakukan
pemeriksaan

2. Pelaporan IKP dan Risk - Melakukan pendataan terhadap kejadian

Grading IKP di laboratorium
- Melakukan pelaporan IKP kepada TIM
KP-RS
- Melakukan pencegahan sesuai hasil
grading

9
 E. MANAJEMEN RISIKO
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Melakukan risk asessement - Melakukan identifikasi resiko instalasi
Laboratorium berupa :
- Persetujuan tindakan pemeriksaan
laboratorium
- Validasi hasil pemeriksaan
mulai proses pra
analitik,analitik dan paska
analitik
- Penanganan limbah
- Identifikasi pasien sebelum
pengambilan darah
- Pelaporan hasil kritis
2. Melaksanakan pengendalian - Membuat kebijakan dan prosedur
risiko - Melakukan pemantauan dan
pengecekkan kondisi Beberapa bagian
bangunan laboratorium mengalami
retak2 maka mengajukan untuk
renovasi ulang
- Mengajukan program mutu melalui
LIS
3. Melaporkan insiden / - Mengumpulkan data insiden kecelakaan
kecelakaan kerja kerja
- Menyusun laporan insiden keselamatan
selanjutnya dilaporkan ke Tim SPP2KP RS

10
F. PENGEMBANGAN PELAYANAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Mengidentifikai kebutuhan - Kebutuhan sarana prasarana Instalasi

pelayanan Laboratorium yang belum terpenuhi akan
diajukan bertahap pada tahun ini.
- Kebutuhan terkait pengembangan
kualifikasi sumber daya manusia akan
diajukan bertahap pada tahun ini

2. Merencanakan - Melakukan peningkatan jenis

pengembangan pelayanan pemeriksaan immunology analyser
- Melakukan pemeriksaan Cross Match
untuk BDRS
- Melakukan pemeriksaan LED dengan
alat ESR Analyser
- Melakukan pemeriksaan PCR dan
mikrobiologi

Pengembangan pelayanan dilakukan untuk meningkatkan capaian tiap Instalasi

laboratorium.
 Mengidentifikasi masing – masing dalam subsistem
- Kebutuhan sarana prasarana Instalasi laboratorium yang belum terpenuhi
akan diajukan bertahap pada tahun ini.
- Kebutuhan terkait pengembangan kualifikasi sumber daya manusia akan
diajukan bertahap pada tahun ini.

11
G. MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan evaluasi merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pelaksanaan kegiatan tetap pada jalurnya sesuai pedoman dan
perencanaan program dalam rangka pengendalian suatu program, selain juga
memberikan informasi kepada pengelola program akan hambatan dan
penyimpangan yang terjadi sebagai masukan dalam melakukan evaluasi. Dalam
program unit laboratorium monitoring dan evaluasi bertujuan untuk mengukur
keberhasilan pelaksanaan program dan kepatuhan penerapan oleh petugas serta
evaluasi terhadap capaian SDM, fasilitas, peningkatan mutu berupa INM, IMP- RS,
IMP unit, keselamatan pasien ( 6 sasaran keselamatan pasien ) dan manajemen
resiko unit laboratorium audit, dan monitoring dan evaluasi lainya secara berkala
yang dilakukan oleh unit laboratorium RS Wijaya Kusuma Lumajang

H. RAPAT

1 Rapat Rutin Tim

Tanggal Setiap minggu pertama pada bulan berikutnya

Waktu Pukul 14.00

Tempat Ruang Laboratorium

Peserta Ka.instalasi,Kepala Ruangan, Analis pelaksana dan admin

Lab

Materi Produktivitas,SDM,Fasilitas,Peningkatan
mutu,Keselamatan pasien,Manajemen
resiko,Pengembangan layanan laboratorium

12
 Kelengkapan rapat Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan/usulan
kepada pimpinan

2 Rapat Insidentil Tim

Hari Sewaktu - waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu segera dibahas dan diselesaikan

Waktu Sesuai undangan

Tempat Ruang Laboratorium

Peserta Semua staf laboratorium

Materi Sesuai masalah yang terjadi :

- Evaluasi Kinerja Instalasi Laboratorium

- Evaluasi Perencanaan peningkatan sumber daya
manusia,sarana dan prasarana
- Evaluasi mutu internal dan ekternal
Kelengkapan rapat Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan/usulan
kepada pimpinan

3 Rapat Koordinasi dengan unit lain

Hari Sewaktu - waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu segera dibahas dan diselesaikan

Waktu Sesuai undangan

Tempat Ruang Pertemuan

Peserta Kepala Ruangan Lab, Ka. Unit lainnya

Materi Sesuai masalah yang terjadi

Kelengkapan rapat Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan/usulan

kepada pimpinan

1
 4 Rapat Koordinasi dengan kabid jangmed

Hari Setiap minggu kedua pada bulan berikutnya

Waktu Pukul 14.00

Tempat Ruang Laboratorium

Peserta Kepala Ruangan, Analis pelaksana dan admin Lab

Materi Produktivitas,SDM,Fasilitas,Peningkatan mutu,

Keselamatan pasien, Manajemen resiko,Pengembangan
layanan laboratorium

Kelengkapan rapat Undangan, daftar hadir, notulen rapat, laporan/usulan

kepada pimpinan

I. LAPORAN
Pelaporan kegiatan Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit Wijaya Kusuma
Lumajang dilaksanakan dalam bentuk :
1. Pelaporan Bulanan
- Laporan bulanan disampaikan kepada Kabid Jangmed maksimal
pekan ke 2 setiap bulan berikutnya.
- Laporan hasil analisa data hasil surveylan yang direkapitulasi tiap
bulan, meliputi:
a. Jumlah pasien tiap bulan di laboratorium
b. Evaluasi laboratorium rujukan
c. Data pendapatan,pengeluaran dan keuntungan laboratorium
d. Data jenis pemeriksaan laboratorium
e. Evaluasi hasil PMI dan PME terkait mutu pelayanan laboratorium
f. Indikator Mutu ( INM, IMP- RS, IMP unit)

2
 2. Pelaporan Tahunan
Pelaporan Tahunan disampaikan kepada Kabid Jangmed maksimal pekan
ke 2 tahun berikutnya.
a. Pelaporan evaluasi program kerja Instalasi Laboratorium
b. Pelaporan hasil analisa dalam setahun

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. SDM
No. Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Pelaksana Kegiatan
Kegiatan
1. Recruitment tenaga kerja Mengajukan permohonan Kepala Ruangan dan
demi tercapainya kepada kabid untuk berkoordinasi dengan
kebutuhan SDM sesuai diusulkan kepada bagian Admum
dengan beban kerja Direktur melalui Bagian
Admum
Menghitung dan
menimbang jumlah
kebutuhan tenaga kerja
dan mengajukan
permintaan kebutuhan
tenaga kerja
2. Pengenalan lingkungan Pengenalan lingkungan Kepala Ruang
rumah sakit rumah sakit kepada
karyawan baru dan
didampingi oleh kepala
ruang atau kepala bidang
penunjang medis
3. - Mengajukan usulan Melakukan pendataan Kepala Ruang
untuk diikutkan dan mengajukan atau
pelatihan Laboratorium mengusulkan untuk
untuk 2 tenaga pelatihan secara

3
 - Mengajukan pelatihan bergantian.
BDRS untuk 1 dokter
penanggung jawab
laboratorium dan
1tenaga analis
pelaksana
- Mengajukan pelatihan
tentang plebotomi
untuk analis pelaksana
- Mengajukan untuk
mengikuti workshop,
simposium atau
seminar – seminar
tentang ilmu
laboratorium diluar RS
4. Evaluasi kinerja tenaga Dilakukan setiap 1 tahun Kepala Ruang
analis pelaksana sekali atau setiap hampir
laboratorium dilakukan habis kontrak kerja oleh
tiap tahun kepala ruangan kepada
stafnya

B. FASILITAS
No. Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Pelaksana Kegiatan
Kegiatan
1. Membuat daftar alat medis Mengajukan kalibrasi Koordinasi dengan
dan non medis yang ada di pada alat – alat di Inst bagian ATEM
ruang laboratorium laboratorium oleh
Kalibrasi sesuai jadwal teknisi sesuai jadwal
Monitoring alat dan tindak yang telah ditentukan
lanjut Melakukan pencatatan
hasil pengecekan dan
pemeliharaan alat-alat

4
 di laboratorium secara
berkala dalam kartu
pemeliharaan.
Pelaporan alat yang
rusak atau perlu diganti
dalam laporan bulanan
yang ditujukan kepada
IPS Medis ataupun Non
Medis
2. Alat Medis Melakukan pengajuan Kepala Ruang dan Ka
- Pengadaan Alat BGA untuk pengembangan instalasi laboratorium
( KSO ) alat laboratorium untuk berkoordinasi Kabid
- Pengadaan Alat baru meningkatkan jenis jangmed
Hematology analyser pelayanan peme
5 diff bisa dengan riksaan laboratorium
KSO atau beli
dengan harga Rp
350,000,000
- Pengadaan kursi
sampling
( Rp 14.000.000)
- Pengadaaan Alat
Mikrobiologi (KSO

C. PENINGKATAN MUTU
No. Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Pelaksana
Kegiatan Kegiatan
1. Memantau jumlah jenis pemeriksaan Survey harian PJ tiap Shif
laboratorium dengan buku
register
2. a) Memantau angka kepatuhan a. Survey harian Karu
kebersihan tangan indicator mutu laboratorium

5
 dibantu PJ
indicator mutu
b) Memantau angka kepatuhan b. Survey harian
penggunaan APD indicator mutu
c) Memantau angka ketepatan c. Survey harian
waktu pemeriksaan cito indicator mutu
d) Melaporkan hasil kritis d. Survey harian
laboratorium indicator mutu
e) Memantau ketepatan validasi e. Survey harian
hasil pemeriksaan indicator mutu
f) Memantau kepuasan pasien dan f. Survey harian
keluarga indicator mutu
g) Memantau kepatuhan g. Survey harian
emergency kit indicator mutu
h) Memantau kepatuhan h. Survey harian
penggunaan APD indicator mutu
i) Memantau kepatuhan i. Survey harian
identifikasi pasien indicator mutu

D. KESELAMATAN PASIEN
No. Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Pelaksana Kegiatan
Kegiatan
1. a) Melakukan - Dilakukan - Semua
pengecekan setiap akan staf
identitas pasien melakukan
b) Melakukan tindakan
pelaporan hasil lab kepada pasien.
kritis
c) Melakukan
kebersihan tangan

6
 d) Melakukan
validasi hasil
pemeriksaan
2. Melakukan pendataan Mendata hal-hal Semua Staf
terhadap kejadian IKP yang berkaitan
jika ada kejadian
IKP

E. MANAJEMEN RISIKO
No. Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Pelaksana Kegiatan
Kegiatan
1. a) Melakukan - Mengidentifikasi - Semua
identifikasi resiko resiko unit staf unit
unit laboratorium laboratorium laboratori
b) Merekap mengecek - Data yang sudah um
dan mengumpulkan ada disusun dan
data hasil dimasukan dalam
identifikasi resiko tabel (lampiran)
unit laboratorium - Melakukan
c) Membuat pendataan resiko
rekomendasi untuk keselamatan yang
mengurangi sudah terrekap
resiko keselamatan dianalisa, lalu
berdasarkan hasil dipikirkan
analisis rekomandasi
identifikasi resiko tentang proses
unit laboratorium atau peralatan apa
yang bisa
digunakan untuk
mengurangi
resiko
keselamatan

7
 tersebut
(lampiran)
2. Membuat kebijakan Dengan membuat - Kepala
dan prosedur kebijakan Ruangan
ataupun SPO - Staf yang
untuk ditunjuk
meningkatkan
keselamatan
3. - Mengumpulkan data - Setiap ada kasus - Kepala Ruang
insiden keselamatan yang termasuk - Staf yang ditunjuk
yang terjadi di ruang insiden
laboratorium keselamatan
- Menyusun laporan dibuat kronologis
insiden keselamatan lalu data2
dan kalau diperlukan tersebut
melaporkan ke Tim dikumpulkan
SPP2KP RS dalam 1 map
khusus dan
disetor ke tim
SPP2KP RS
- setiap akhir tahun
dibuat laporan
insiden
keselamatan
kepada Tim K3
RS, baik ada
ataupun tidak
ada. Kalau
insiden bisa
ditangani di unit
dan hasil belum
sampai

8
 dikeluarkan maka
cukup diarsip
saja, tidak perlu
dilaporkan ke
Tim K3.

VI. SASARAN
No. Kegiatan Indikator Sasaran
1. SDM
- Kebutuhan SDM - Kebutuhan SDM - 2 orang ( 100%)
terpenuhi

- Orientasi - Jumlah karyawan - 2 orang (100%)

baru yang mengikuti
orientasi

- Pendidikan dan - Semua staf sudah - 9 orang (100 %)

Pelatihan melakukan pelatihan

- Evaluasi Kerja - Dilakukan setiap - 9 orang (100%)

pergantian kontrak
kerja
2. Fasilitas
- Pemeliharaan - Alat yang ada di
laboratorium tercatat
secara teratur dan
tidak illegal.
- Alat yang digunakan
terkalibrasi agar dapat
digunakan dengan
- Penggantian / optimal - 4 alat medis dan

9
 Penambahan / - Kebutuhan alat 1 non medis
Investasi terpenuhi (100 %)
3. Peningkatan Mutu Terpantau kegiatan Mutu Sesuai dengan
a. Memantau angka target yang
kepatuhan kebersihan ditetapkan masing
tangan – masing mutu
b. Memantau angka
kepatuhan penggunaan
APD
c. Memantau angka
kepatuhan waktu
pemeriksaan cito
d. Melaporkan hasil kritis
laboratorium
e. Memantau ketepatan
validasi hasil
pemeriksaan
f. Kepatuhan Identifikasi
Pasien
g. Memantau kepatuhan
emergency kit

4. Keselamatan Kerja
- Penerapan Sasaran - Kegiatan penerapan - 100%
Keselamatan Pasien SKP
- Pelaporan IKP dan - Data pelaporan IKP - 100%
risk grading dan risk grading
5. Manajemen Risiko
- Melakukan risk - Data hasil identifikasi - 100%
asessement resiko keselamatan
area kerja
- Melaksanakan - Kegiatan - 100%

10
 Pengendalian Risiko pengendalian risiko
- Melaporkan - Data insiden - 100%
insiden/kecelakaan keselamatan kerja dan
kerja laporan insiden

11
 VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan
No. Kegiatan Renc.Anggaran Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Evaluasi Program Tahun 2022 x
Pembuatan Program kerja
2 x
tahun 2023
1. SDM
Recruitmen tenaga baru x
Pengenalan lingkungan rumah x x x
sakit
Pendidikan dan Pelatihan x x a. Estimasi 2 tenaga
pelatihan plebotomi@
Rp 10.000.000
b. Estimasi 1 Dokter
penanggung jawab lab
pelatihan BDRS Rp
10.000.000
c. Estimasi 1 tenaga
pelatihan BDRS dasar
Rp 8.000.000
Evaluasi Kinerja x x x

12
2. Fasilitas
Daftar alat medis dan non medis di x x x x x x x x x x x x
ICU
Kalibrasi sesuai jadwal x x x x x x x x x x x x
Monitoring alat dan tindak lanjut x x x x x x x x x x x x
Penggantian/Penambahan/Investasi x x Alat Medis
- Pengadaan alat BGA
( KSO )
- Pengadaan alat
hematologi analyser 5
diff bisa KSO atau beli
dengan perkiraan harga
( Rp 350.000.000 )
- Pengadaan kursi
sampling sesuai standar
Rp 14.000.000

Alat Non Medis

- Pengadaan 1 komputer @
Rp 3,000.000
- Pengadaan seragam LAB

13
 10 buah @ 185.000
- Pengadaan kursi petugas
2 pc @ 300.000

3. Peningkatan Mutu
Memantau jumlah pemeriksaan lab x x x x x x x x x x x x
Memantau angka kepatuhan x x x x x x x x x x x x
kebersihan tangan
Memantau angka kepatuhan waktu x x x x x x x x x x x x
pemeriksaan cito
Melaporkan hasil kritis x x x x x x x x x x x x
laboratorium
Memantau ketepatan validasi hasil x x x x x x x x x x x x
pemeriksaan laboratorium
Memantau kepuasan pasien dan x x x x x x x x x x x x
keluarga
Memantau kepatuhan emergency x x x x x x x x x x x x
kit
Memantau kepatuhan identifikasi x x x x x x x x x x x x
pasien
4. Keselamatan Pasien
Melakukan pengecekan identitas x x x x x x x x x x x x
pasien
Melakukan pelaporan hasil lab x x x x x x x x x x x x

14
 kritis
Melakukan kepatuhan penggunaan x x x x x x x x x x x x
APD
Melakukan validasi mulai dari x x x x x x x x x x x x
proses pra analitik,analitik dan
paska analitik
Melakukan kebersihan tangan x x x x x x x x x x x x
Melakukan pendataan terhadap x x x x x x x x x x x x
kejadian IKP
5. Manajemen Risiko
Melakukan identifikasi resiko unit x
LAB ( merekap ,merekomendasi
dll)
Membuat kebijakan dan prosedur x
Megumpulkan data insiden dan x
melaporkan ke tim SPP2KP RS

15
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Pelaksanaan program kerja laboratorium ini akan dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya yang akan dilakukan setiap 1 tahun sekali.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pada akhir masa program dilakukan evaluasi Program oleh Koordinator
Instalasi ICU dan dibuatkan laporannya untuk disampaikan kepada direktur

Lumajang, 5 Januari 2022

Direktur, Ka. Instalasi Laboratorium

dr. H.Koeswandono, M.Kes Dr. Sophia Yuda Prawira Sp PK

16