DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
KLINIK PRATAMA KARTIKA YONIF 407/PK

KUESIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN

PADA UNIT PELAYANAN KLINIK PRATAMA KARTIKA YONIF 407/PK
TAHUN 2023

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 - 11.00

13.00 - 17.00

I DATA MASYARAKAT/RESPONDEN (lingkari sesuai jawaban anda)

Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Utama
Jenis layanan yang diterima
:.............tahun
:P/L
: SD / SMP / SMA / DIPLOMA / SARJANA
: PNS / TNI / POLRI / Wiraswasta / Pegawai Swasta / Lainnya.............
: Poli Umum / Poli KIA / Poli Gigi

II PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK (lingkari kode huruf sesuai jawaban anda)

Bagaimana pendapat saudara tentang Bagaimana pendapat saudara tentang

1 kesesuaian persyaratan pelayanan Point 6 kompetensi/kemampuan petugas dalam Point
dengan jenis pelayanannya pelayanan
a Tidak sesuai 1 a Tidak baik 1
b Kurang sesuai 2 b Kurang baik 2
c Sesuai 3 c baik 3
d Sangat sesuai 4 d Sangat baik 4
Bagaimana pemahaman saudara Bagaimana pendapat saudara perilaku
2 tentang kemudahan prosedur Point 7 petugas dalam pelayanan terkait Point
pelayanan di unit ini kesopanan dan keramahan
a Tidak mudah 1 a Tidak sopan dan tidak ramah 1
b Kurang mudah 2 b Kurang sopan dan kurang ramah 2
c Mudah 3 c Sopan dan ramah 3
d Sangat mudah 4 d Sangat sopan dan sangat ramah 4
Bagaimana pendapat saudara tentang
Bagaimana pendapat saudara tentang
3 kecepatan waktu dalam memberikan Point 8 Point
kualitas sarana dan prasarana
pelayanan
a Tidak cepat 1 a Buruk 1
b Kurang cepat 2 b Cukup 2
c Cepat 3 c Baik 3
d Sangat cepat 4 d Sangat baik 4
Bagaimana pendapat saudara tentang
Bagaimana pendapat saudara tentang
4 Point 9 penanganan pengaduan pengguna Point
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
layanan ?
a Sangat mahal 1 a Tidak ada 1
b Cukup mahal 2 b Ada tetapi tidak berfungsi 2
c Murah 3 c Berfungsi kurang maksimal 3
d Gratis 4 d Dikelola dengan baik 4
Kritik :...........................................................................
Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara
5 Point
yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan
...........................................................................
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2 Saran :.........................................................................
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4 ...........................................................................