BPJSKesehatan surat euicterras peserta Badan PenyelenggaraJaminan Sosial RS MANDAYA (0131R0110423v000169, 2 Apr. 2023 + 0001474468572 (MR. 00-25-91-65) Nama Peseta =H, RUSTINAH, TolLahir 1 25-Dec-1950 Kelamin :Perempuan ‘No-Telepon + 0913429222 Sub/Spesiais = ICUICCYHCU Dokter 2 de Kemal ari Kalista, §p. PD Faskes Perujuk RS, MANDAYA 7 = Follow-up examination after other treatment for other Diagnose Awal 2098 : cotatan : ‘Se newesKettn enantio, 15 asamp ean pst Dp seta et trp ran ren mene tk, ‘SS encon rh an tun oa ae ee ea Peserta PEKEROA MANDIRI Ins.Rawat Inpatient Jns.Kunyungan :- Rawat Inap Poll Perujuk KisHak = elas 3 as Rawat Non Cass, Penjamin Pasien/eluarga PasenBPJSKesehatan SuRAT RENCANA INAP BatanPeneengue laninan Sos RS. MANDAYA ‘Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut : No. Kartu: 00174468571 [Nama Peserta.: HW. RUSTINAH (Female) Ty. Lair: 25-Dec-1950 Diagnosa = Secondary Discharge Diagnosis RRencana Inap : 27-Apr2023 Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih. @ No. 0131R0110423k000091 de Kalista, Sp. PD de Nemal Fariz Kalista, Sp.PD.FINASIM Dokter Spesialis Penyahit Dalam SIP : $03/4027/194/S1P.DSX/DPMPTSP/2020‘SURAT RUJUKAN AMBULAN Nama Pasien 2 RUSTIVAH Nomor Rekam Medis 1 00-25 -91-65 Diagnosa + Spondilitis TB sepsis No. Kartu BPIS Kesehatan — : 0001474468511 No.SEP Bahwa pasien denganketerangan tersebut diatas telah dirujuk ke = Rumah Sakit + RSUD kormwang Hari/Tanggal Sanat + 28/4/3025 Jam 2 19:05 WB Petugas Perujuk Dokter : Dr. Dede Perawat: Ms Era *) Wajib Stamplr/Cap Penerima Rufukan Perujuk / / (Prmaorel 1& MANDAYA HOSPITAL PASSION FOR HEALING SURAT RUJUKAN EKSTERNAL Kepada Yth TS Dr. & __ Ru) a9 Ra DoE Dengan Hormat, ‘Mohon konsul/perawatan selanjutnya untuk pasien : eae AD ye Dink: TOL LANIR:25 Dec 1950 (72) 4e 2a), Telen jutan PENSAR’: 8909 Kesehatan?" Pengobatan Lanj LAAT :PeRun BURUASARE PERNA 847 RT/RU C] Permintaan Pasion iksaan Yang Telah Dilakukan : #22. 00 DAD Bir O( , My) ton Munya b, Filo a. H KP? Ch ONM4, FEO, VL, OT Pero apiles Ado Pek. HE Ly Yared ? Gar Ai = > - A ak Dia gfe? Ahm Lohr, Parad 1 Yh vane me : suite ee yh, Y XML 70, to i ii ih BRR Tp ea 9 Silat Lob. Sony mnpoy abesetagn Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami mengucapkan terima. Karawang, aaa aa — Wea© Mandaya Hospital, JI. Arteri Tol Karawan Ss) RSUD Karawang, JI. Galuh Mas Raya No. a ey WAR _ Karawan Mandaya Hospital) g Karawang 4 7 : we RSUD Karawang(O) im (ey Ss Se gegen Map data ©2023 n (7.6 km) via Jl. International Karawang Bar. DIRECTIONS