Palangka Raya, ...................

Kepada ;
Nomor : Lepas Yth. Lurah Pahandut
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas . di -
Perihal : Mohon Peninjauan
Pengukuran tanah . Palangka Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : ………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Dengan ini mohon peninjauan / pengukuran tanah saya yang terletak di Jalan :
……………………………....wilayah RT…….RW………. Kelurahan Pahandut dengan ukuran Panjang :
…………….…..., Lebar :……….……….., Luas :…….…., dengan batas – batas ;
a. Sebelah Utara berbatas dengan Nilahendrik
b. Sebelah Timur berbatas dengan Pondok pesantren
c. Sebelah Selatan berbatas dengan pondok Pesantren
d. Sebelah Barat berbatas dengan Pondok Pesantren
Adapun tanah tersebut adalah garapan sendiri, membeli , Mendapat Hibah, Mendapat waris *) dengan
disertai bukti – bukti sebagaimana terlampir ;
1. Surat garap / surat tanah lainnya :
2. Bukti pembelian / kuitansi :
3. Surat penyerahan / Hibah :
4. Surat Kuasa Ahli waris :
5. Lahan sudah bersih dan tanda Batas /Patok sudah
6. Bukti Lainnya :

Demikian Permohonan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya, dan
saya bersedia membayar biaya petugas peninjau / pengukuran berikut biaya administrasi lainnya, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yang bermohon ,

…………………
NOTA PERTIMBANGAN BUKTI LAPANGAN

*) Coret yang tidak perlu