) Ki IJIN KERJA UMUM 1 Tangos tert "22 Nowirter 2022 = GENERAL PERMIT TO WORK at dori Diberkan kepaca: Dept / Divisi Tanggal; sf sam Lokasi yang tepat Nomor Permintzan Jumlah pekeria Orang Pekerjaan Riso caize betataya [7] -DebuPartkelBertahoe [] Aisi Lautnias [7] - DamostLinokungan [7] - isto Sistem nor Oo ~ Risitoebatamn [7] -Risito pressure __ [7] - Bekerta Sengid __ []- Tertimoa Barong __ [T] - Risto Tenooetam — [7] = Riso Letatan (7 -Tenperturrsns 7] Xekurengan Oise [] - Bataxa Cuace Hujen () ~ Risto Keboceran Final] ~ Rilo Gas berbahaye _ [7] —Listik ttt (7 -aisitoTerinbsn _[]_- batayaebisngan _[] -RistoTemeteset ~ Riso endallan Panas [] ~Aksesmasksuit __[] Riso Korsnaistk [] - abaya Benda Taam. (—] -Danoat Getaan — (] ~ BanayelhimEkirm —_[] -Memindohian wesin _[] -RiskoTeriot __[] - evan beteheye _[] -Batentiommabe — [—] = Risto Uda Betocanan [—] - Sistem Menola O'omats [—] -Sengaton tisk __[]- Belanateken _["] -tandain _] ~ Kacamats Sengaman [7] ~ScBA [ -tarengaman _(]- Sepynaress (7) -racesneta o = szomuKesemetn [7] -Pacaan pengeman [] - waster Deou (O ~ seeyuentepa —O - 20100 Oo > Sung Tangar (Guves) [] -fareugwwut __[[] -ResrmorGaswesk [T]- ao Knusus [7] - Att Tabanan innova] ~isossimecsnea(] seas mennai(] tssiinsturenkonro() —lsoas areatorssi() Saas massarerersruow_] Pekerjaan UMUM (Perggaiian/Lahan/Konstruksi UMUM) |Pekerjaen LAINNYA yang membutubkan pemyataan iugas seperti ~saesemmencas [7] -pemtortersenmasi [Tl] -ceecanetcstsmtanan [] | - pemosnateran [] - sea caesernanave C1] ~ Safety Heraine (Z -£1c6 untuk sta Pontapie []] - cee Pos cetam tanan [7] | - Poxs. (F - Konstuis: perbanaya ~Rambupenngatan [7] -.oiseotaten apa [7]] - Penanauan > 1.sweter [—] | - Mootisasiperat [7] - Kanata sistem ax [7] = Safetyiiet/Temal__[[] - Pengavas acs aviotas [T] -.ceksaursisem act [7] | - area riammanie [7] -commissioangtes!, = senmasauvens (7) -12inbinasSetenoat _ [T] - akses kere Aavoeng [7] - Area Kedeloman ar] - ints sistem] = snsoeksiP eralatan List [] - Lainie (1) -1zin areanintaven [5 | - Riso Ambigs __[)} — taindain, oO Kami sebagai yang memilkiwewenang untuk soya sebagai penerima yin pekerjaan telah menjeloskon is fin int kepada memberikon jin kerja, menyatakan bahwe pekerjcan ini |semua pekerjo yang akan melaksanokan pekerjaan dan telah aman untuk dilaksanckon den bertanggung-jawab —_|menyediakan APD serta peralatan yang sesuar. Saya sebagai pengawas penuh untuk seluruh pengawasan pelaksanaan agar |menyatokon akon selais menjaga safe act &safe condition dalam berlangsung secaraeman. Imelakukan pekerjoan ini, dan bertanggurg-jawab penuin atas semua ‘Spv Enggineering/Area/PIC Area pekeriaan dan pekeria yang nomonya tercantum pada ijn kerja ini. Tanda Tangan Nama: Name: TandeTangen: —Tanggal/Jern: Tanggal ‘Spy Engineering/Spv Ares/PIC Area Nama: Tanda Tangan : ‘Tanggal sar yn int HANA berioku dari Tanggal cot Jom aye rungyur pos oun . Tins deatat pada Logsheet PTW, dan akan oforrats ObalaTa ons personel bila terjadi Situasi Darurat & dikem balikan pada tempat penerbiian, sevelum nantinya akan memutal kembal pexerfaan, Nama: Tanda Tengan :Po KIPL WIN KERJA UMUM ‘gga 2 november 222 Wc GENERAL PERMIT TO WORK — #280" een ‘PEKERJAAN SELESAT Saya selaku pelaksana pekerjaan menyatakan bahwa pekeqaan sesual jn kerja mi telah selesai dan telah memastcan hal-hal benkut telah diskukan Pecan tea scah chantalianiaterosiys _ [C] Nama (Pc) Pert yang cpa cuca daar teadnan OFF CJ sesahdeerikan | ras can charbatkanken tnd al o F cnumimpyemenagems Tanda Tangen seas coh caren sam: sere] Sanpan pekeaanahurputen padaterost yang] ‘Tangeal /Jam uo Lintah 83 (Ca, 04, dan aebupsiny) nuh ‘Shumpukan ke tereat Perampungan Linban 53 Pekeqaan sesuai jin kejaini belum selesai dan telah dihentkan. Pekeyjaan tidak bisa diteruskan lag) dengan yin kerja in. Yang iB] Pertande tangan di bawan ini menyatakan BATAL dan sin kena baru hans dat untuk meneruskan pekerjaan Nama Tan Tagen Tongs 1 am PEMBUKAAN SOLAS ai je SOLAST operon) Waa Panini RENTAL ARNSTRR RENBAL PENSURAAT LOR UTTAS —[PEMSURRANALOR PRORES Sn —____ ours ach prareliara | urssd seh ontoel ang TeveTiar Th ras oe pert ara meetin [retan a esaln| tar Gece ae esa ee tuge Joich petugas utility. |/ operasional tama Nore ise B 1S] Tanda Tangan Tanda Tangan Handa Tangan anaaaren aT aT 7 Nama Nama: [Nama Toda Tanan Tana Tenn rancatamen Tongs Jan Tanga Son rarga/Jan LIN BERLAKU Salad SunerisorPc ves imme mm fm Tanda Tagan Tagga/Jan FI SinernorEroreeira |Nama ‘Tanda Tangan Tanggal / Jam FEROTOPAN UN ER supenisorPG wea ams Tanda Tagan TengaaJan LJ 2 5 js cammeare 2) Nama Tanda Tangan Tanggal / Jam