No.

Form : KIPI-MN-02-PR-002-F004
WORKING AT HEIGHT PERMIT TO WORK Tanggal terbit : 22 November 2022
Revisi : 00
IZIN KERJA DI KETINGGIAN Halaman : 1 dari 2

Diberikan kepada: Dept / Divisi : Tanggal : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Jam _ _ _: _ _ _

SECTION 1

Lokasi yang tepat: Nomor Permintaan : Jumlah pekerja : _ _ _ _ _ _ _ Orang

Uraian pekerjaan:

IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA (diidentifikasi bersama antara Pemberi & Penerima Ijin)
- Terpeleset/tersandung - Risiko beban berlebih - Risiko Korsleting listrik - Metode Komunikasi sulit - Kebisingan

- Terjatuh - Belum ada SOP/WI - Scaffolding rubuh - Ada kegiatan dibawah - Risiko ledakan
SECTION 2

- Anggota badanTerjepit - Risiko tertimpa material - Takut ketinggian - Membawa barang berat - Terhimpit benda

- Lantai kerja tidak aman - Mesin mekanik/berputar - Sampah beterbangan - Angin kencang/Badai - Material lepas

- Akses naik-turun tdk aman - Risiko sambaran petir - Mata terpapar benda - Terjadi kebakaran - Terpental benda

- Alat/material terjatuh - Risiko dampak getaran - Bahan Flammable - Terjadi Tumpahan - Tanah amblas

- Tersengat listrik - Terpapar iklim ekstrim - Terhirup gas / debu - Tertusuk - Lain-lain
APD DAN ALAT TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN
- Full Body Harness - Sarung Tangan (Gloves) - Tali Pengaman - Ear Plug/Muff - Lampu penerangan

- Sepatu Keselamatan - Kacamata Pengaman - Masker Debu - Welding safety tools - APAR
2a

- Sepatu Khusus - Safety Net / Terpal - Safety Signboard - Alat Pelindung - Lain-lain
Khusus
- Alat angkat tambahan - P3K - HT / Walky Talky
PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN
2b

Checklist Scaffolding Checklist Tangga Checklist Fullbody Checklist Alat kerja

TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DIPERLUKAN

PERSYARATAN TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN IZIN TAMBAHAN LAINNYA untuk pekerjaan :
- Diperiksa PIC Area - Pekerja/keahlian Khusus - Pemantauan ekstra - Pembongkaran - Gas Work
SECTION 3

- Pengawas ada di lokasi - Checklist tambahan - Petugas EMERGENCY - PDKB/Electrical work - Confined Space

- Papan Peringatan - Kontrol berkala - Lain-lain - Heavy Lifting - Kondisi Sistem Aktif

- Peralatan Laik Pakai - SOP/WI Tambahan (baru) - Radiographie work - Tanpa Scaffolding

- Alat Tersertifikasi - JHA/JSA, etc - Under Water work - Risiko Tinggi lainnya

- Pekerja Tersertifikasi - Perpanjangan IZIN KERJA

OTORISASI IJIN PENERIMA IJIN

Kami sebagai yang memiliki wewenang untuk Saya sebagai penerima ijin pekerjaan telah menjelaskan isi ijin ini kepada
memberikan ijin kerja, menyatakan bahwa pekerjaan ini semua pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan dan telah
aman untuk dilaksanakan dan bertanggung-jawab menyediakan APD serta peralatan yang sesuai. Saya sebagai pengawas
SECTION 4

penuh untuk seluruh pengawasan pelaksanaan agar menyatakan akan selalu menjaga safe act &safe condition dalam
berlangsung secara aman. melakukan pekerjaan ini, dan bertanggung-jawab penuh atas semua
Supervisor Area pekerjaan dan pekerja yang namanya tercantum pada ijin kerja ini.
Nama : Tanda Tangan : Nama : Tanda Tangan : Tanggal/Jam :

Tanggal _ _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ Jam _ _ _ _: _ _ _ _ No. HP :

Supervisor Engineering
Nama : Tanda Tangan : Tanggal/Jam : Ijin ini HANYA berlaku
4a

dari Tanggal _ _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ Jam _ _ _ _ _ : _ _ _ _

s/d Tanggal _ _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ Jam _ _ _ _ _ : _ _ _ _

Ijin ini dicatat pada Logsheet PTW, dan akan otomatis dibatalkan
OHS Personel
bila terjadi Situasi Darurat & dikembalikan pada tempat
penerbitan sebelum nantinya akan memulai kembali pekerjaan. Nama: Tanda Tangan :
4b
 No. Form : KIPI-MN-02-PR-002-F004
WORKING AT HEIGHT PERMIT TO WORK Tanggal terbit : 22 November 2022
Revisi : 00
IZIN KERJA DI KETINGGIAN Halaman : 2 dari 2

PEKERJAAN SELESAI
Saya selaku pelaksana pekerjaan menyatakan bahwa pekerjaan sesuai ijin kerja ini telah selesai dan telah memastikan hal-
hal berikut telah dilakukan :
- Peralatan kerja sudah dikembalikan ketempatnya Nama :

- Peralatan yang dipakai sudah dalam keadaan OFF

- Area sudah dikembalikan ke kondisi awal

SECTION 5

Tanda Tangan :
- Semua peralatan pengaman terpasang kembali

- Area sudah clear dari semua pekerja pelaksana

- Sampah pekerjaan dikumpulkan pada tempat yang Tanggal / Jam :

sudah ditentukan

- Limbah B3 (Cat, Oli, dan sebagainya) sudah

dikumpulkan ke tempat Penampungan Limbah B3
yang sudah ditentukan

PENGHENTIAN PEKERJAAN
Pekerjaan sesuai ijin kerjaini belum selesai dan telah dihentikan. Pekerjaan tidak bisa diteruskan lagi dengan ijin kerja ini.
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BATAL dan ijin kerja baru harus dibuat untuk meneruskan pekerjaan.
5a

Nama : Tanda Tangan : Tanggal : _ _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ Jam _ _ _ _ : _ _ _ _

PEMBUKAAN ISOLASI Nama Peminta :

MENYALAKAN LISTRIK KEMBALI PEMBUKAAN JALUR UTILITAS PEMBUKAAN JALUR PROSES

Otorisasi oleh personel yang Otorisasi oleh personel yang menerbitkan

Otorisasi oleh personel yang menerbitkan ijin
menerbitkan ijin dan dilaksanakan ijin dan dilaksanakan oleh petugas bagian
dan dilaksanakan oleh petugas listrik
oleh petugas utility. proses / operasional
Nama : Nama : Nama :
SECTION 6

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Pengesahan oleh Pengesahan oleh Pengesahan oleh

Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal / Jam : Tanggal / Jam : Tanggal / Jam :

HANDOVER IJIN KERJA / PERPANJANGAN IJIN KERJA

IJIN BERLAKU SAMPAI Supervisor Area
Nama : Tanda Tangan : Tanggal / Jam :
Tanggal : _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ Jam _ _ _ : _ _
SECTION 7

Supervisor Engineering
Nama : Tanda Tangan : Tanggal / Jam :

PENUTUPAN IJIN KERJA

Supervisor Area
Nama : Tanda Tangan : Tanggal / Jam :
SECTION 8

Supervisor Engineering
Nama : Tanda Tangan : Tanggal / Jam :

Original Doc. By Agus K