Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW.

15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154
Formulir Permohonan Buku Yayasan Litara

Gunakan formulir ini untuk mendapatkan 18 Judul buku Litara seperti yang tercantum dibawah.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : SUPERIANTO S.Pd
Nama lembaga (atau wakili) :Upt Sdn 07 Kisam Tinggi
Alamat Lengkap : Desa Pajar Bulan Kec. Kisam Tinggi Kab.Oku Selatan. Sumsel

Alamat e-mail : superiantotato.90@gmail.com /berasang

No. Telepon :0853 68725364

Dengan ini memohon untuk mendapatkan buku Litara berjudul:

JUDUL JUMLAH (BUKU)*
Aku Suka Caramu 50
Ketika Gilang Ingin Seperti Kak Sita 50

Kue Ulang Tahun Widi 50

Krauk! Krauk! 50
Mantel Emas 50
Kring! Kring! 50
Woli Ingins Melihat Dunia 50
Sirama-rama 50
Jarik Adik 50
Ratna Komala dan Biji Rumbia Ajaib 50
Jangan Jatuh, Bunga Jepun! 50
Teman Baru Epi 50
Malam Tahun Baru Kibo 50
Lihat! Lihat 50
Negeri Temaram 50
Sama atau Beda? 50
Dunia Tanpa Roda 50
Barani di Danau Raksasa 50

*) Maksimal 3 Buku per Judul, Jumlah buku yang akan kami berikan akan dipertimbangkan sesuai data lembaga. Buku-
buku tersebut akan digunakan lembaga untuk meningkatkan minat baca dan kemampuan literasi anak.

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id

 Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154

Deskripsi Lembaga
(Tulis secara detail tentang lembaga, Jumlah murid atau rata-rata pengunjung taman baca, Jenis dan Jumlah buku yang dimiliki saat ini)
1.upt sdn 07 kisam tinggi
2.60 orang
3.tidak ada

Cantumkan logo lembaga anda di kotak berikut (Jika ada)

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id

 Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154

Kegiatan literasi yang sudah dilakukan (boleh pilih lebih dari satu)
a. 15 menit membaca sebelum pelajaran dimulai
b. Sudut buku/perpustakaan sekolah
c. Lainya, jelaskan

a.15 menit membaca sebelum pelajaran dimulai

b.sudut buku/ perpustakaan sekolah

Bagaimana buku-buku Litara akan digunakan dilembaga ini?

Di koordinir oleh pegawai perpustakaan ,selain pemnfaatan waktu istirahat 15 menit sebelum pelajaran di mulai
di dalam kelas. Berdasarkan jadwal senin, selasa dan rabu untuk kelas rendah. Kamis ,jumat dan sabtu untuk
kelas tinggi.

Pemohonan menjamin bahwa buku yang diterima akan digunakan dengan sebaik-baiknya serta pemohon
akan mengirimkan bukti foto bahwa buku digunakan.*

*) centang dalam kotak jika pemohon setuju dengan pernyataan tersebut

Demikian surat ini dibuat dengan itikad baik. Pemohon menjamin bahwa informasi lembaga yang diberikan
adalah benar adanya.

Informasi Kontak (yang mewakili)

Nama : SUPERIANTO S.Pd
Alamat : Desa Berasang kec.kisam tinggi

No. Telepon : 085368725364

Jabatan/Posisi : Kepala UPT SDN 07 KISAM TINGGI

Pajar bulan, 04 OKTOBER 2023

SUPERIANTO S.Pd
NIP.196812082007011007

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id

 Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 1154

Catatan :
Kirimkan formulir ini dalam bentuk PDF ke
adm.litara@gmail.com dengan subjek "Permohonan Buku Litara - (nama lembaga)" atau kirim melalui
WhatsApp ke nomor berikut 0896 5633 1154

atau Kirim hardfile ke:

Yayasan Litara
Jl. Mekarwangi No. 78 RT. 01 RW. 15 Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat 40559
Ph. +62 896 5633 115

Pemohon bersedia menanggung semua biaya yang timbul atas distribusi dan/atau ongkos pengiriman buku-
buku ini, dengan perkiraan biaya kirim buku seberat 3Kg ditambah biaya packing sebesar Rp. 3.000,-. Jasa
pengiriman yang kami gunakan yaitu JET Express, untuk perkiraan ongkos kirim bisa dilihat melalui situs resmi
JET Express - http://www.jetexpress.co.id/ dengan hitungan per Kg. Biaya tersebut dapat dikirimkan ke
Rekening berikut:

Bank Mandiri Cabang

Cimahi 132-00-1499945-3
Yayasan Litara

“For Children & The Love of Reading” litara.or.id