KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara – Mataram
Telepon (0370) 631160-62383 Fax (0370) 62383
Website : www.poltekkes-mataram.ac.id, Email : admin@poltekkes-mataram.ac.id

BIODATA MAHASISWA
Jenjang Studi
NIM
Nama Lengkap
NIK
Email
Agama
Kewarganegaraan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tahun Masuk
Tingkat / Semester
NISN (Lihat di Ijazah / Rapor
SMA/MA
Alamat (sesuai KTP)
Jalan
Dusun
Kelurahan
Kecamatan
Alamat asal
Alamat sekarang
Nomor telpon aktif
NPWP
BPJS
Data Keluarga
Nama Ibu
NIK
Tanggal lahir
Alamat (sesuai KTP)
Pendidikan
pekerjaan
Penghasilan (dalam rupiah)

Nama Ayah
NIK
Tanggal lahir
Alamat (sesuai KTP)
Pendidikan
pekerjaan
Penghasilan (dalam Rupiah)
Wali
NIK
Nama Lengkap
Tanggal lahir
Tempat lahir
Pendidikan
Pekerjaan
penghasilan
Lampirkan :
1. foto copy ijazah terakhir
2. KTP
3. Akta Kelahiran
4. Kartu Keluarga (KK)