woN
eR
SURAT PERNYATAAN
'TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU KOTA BEKASI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap Orang Tua
Nama Calon Siswa : AdeVio. angaraint
Asal Sekolah
Alamat Rumah
. Kelurahan ..
Kecamatan
Kabupaten/Kota ...Re«asi.
Provinsi 2
NIK dan Nomor KK
No. HP /email
MENYATAKAN
Bahwa seluruh data/informasi yang saya berikan dalam dokumen-dokumen persyaratan
PPDB ini adalah benar sesuai dengan data kependudukan, prestasi dan data lain terkait data
anak tersebut diatas, dan tidak ada rekayasa atau pemalsuan.
Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak atau melakukan
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB di Kota Bekasi.
Akan mentaati Surat Keputusan Plt. Wali Kota Bekasi Nomor 5 Tahun 2022 tentang
Pedoman Pelaksanaan Peserta Didik Baru pada Pendidikan Anak Usia Dini, Sekolah Dasar,
Sekolah Menengah Pertama Negeri dan Swasta di Kota Bekasi Tahun Ajaran 2022/2023 yang
ditetapkan tertanggal 8 Juni 2022.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia:
Dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Mengeluarkan putera/puteri kami dari sekolah yang bukan menjadi haknya.
Mengembalikan biaya pendidikan yang diterima anak saya yang bersumber dari pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.
(nama lengkap)