ASESMEN KEPERAWATAN KHUSUS

LANSIA/GERIATRI
Unit kerja :....................................................................................................................................................

Beri Tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai

A. Riwayat rekreasi
1. Hobi/ minat : _______________________________________________________________
2. Keanggotaan organisasi : _______________________________________________________________
3. Hiburan perjalanan : _______________________________________________________________
B. Riwayat pekerjaan
 Pekerjaan saat ini : _______________________________________________________________
 Alamat pekerjaan : _______________________________________________________________
 Berapa jarak dari rumah : ______ km
 Sumber- sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan: ________________________________
C. Sistem pendukung
 Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : ________________________________, jarak dari rumah: ______ km
 Rumah sakit : ________________________________, jarak dari rumah: ______ km
 Klinik : ________________________________, jarak dari rumah: ______ km
 Pelayanan kesehatan dirumah : ________________________________________________________
 Perawatan sehari-hari yang dilakukan dirumah: ______________________________________________
D. Deskripsi kekhususan
 kebiasaan ritual : _______________________________________________________________
 Kebiasaan lainnya : _______________________________________________________________
E. Status kesehatan
Status kesehatan satu tahun terakhir : ________________________________________________________
F. Status kognitif, afektif, dan sosial
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
G. Gangguan sistem
 Gangguan penglihatan : □ Tidak □ Ya, ______________________________________________
 Gangguan pendengaran : □ Tidak □ Ya, ______________________________________________
 Gangguan berkemih : □ Tidak □ Ya: □ Inkontinensia urine □ Disuria □ Poliuria □ Oliguria
□ Anuria
 Gangguan daya ingat : □ Tidak □ Ya, ______________________________________________
Gangguan bicara : □ Tidak □ Ya, ______________________________________________
H. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan:
Pertanyaan tahap pertama:
1. Apakah klien mengalami sulit tidur? □ Tidak □ Ya
2. Apakah klien sering gelisah? □ Tidak □ Ya
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? □ Tidak □ Ya
4. Apakah klien sering was-was atau kawatir? □ Tidak □ Ya
(Lanjut pertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya“ satu atau lebih dari satu) Pertanyaan tahap dua:
1. Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan? □ Tidak □ Ya,
_____________________________________________________________________________________
2. Ada banyak masalah atau fikiran? □ Tidak □ Ya, _________________________________
3. Ada masalah dengan keluarga? □ Tidak □ Ya, _________________________________
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? □ Tidak □ Ya, ____________________
5. Cenderung mengurung diri ? □ Tidak □ Ya, _________________________________
I. Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF: ____________________________________________________________
J. Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

N PERTANYAAN BENAR SALAH

O
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 a. Berapa No Telp anda?
b. Dimana alamat anda (tanyakan bila tidak memiliki telepon)?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesai sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari angka 20, dan pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
HASIL

Keterangan
1. Kesalahan 0-3 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Indramayu, ……………………………….. 20 ……, Jam: ...........

Yang melakukan pengkajian,

( ………………………………………….. )
nama dan tanda tangan