SYARAT-SYARAT WISUDA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) FK USU

Wisuda : 1. Wisuda PPDS & S2 MKK 

2. Wisuda PPDS 
3. Wisuda S2 MKK 
Nama : Daniel
NIM : 207041009
Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam FK USU

Slip SPP asli jalur Mandiri & Tubel mulai dari Semester 1 s.d. terakhir atau bukti telah lunas
1.
pembayaran SPP yang dikeluarkan oleh Bagian Keuangan Biro Rektor USU 
Surat keterangan lulus dari Program Studi yang ditandatangani bersama oleh Ketua Program
2.
Studi yang ditujukan kepada Dekan dan dikirimkan melalui TKP PPDS 
3. Fotocopy sertifikat kelulusan ujian nasional dari kolegium/ sertifikat kompetensi. 
Pas foto hitam putih dengan ukuran:
2x3 = 2 lembar
3x4 = 2 lembar 
4.
4x6 = 4 lembar 
NB : - Pria : Memakai jas dan dasi, Wanita : Memakai jas/Blazer 
- Pas Photo ukuran 4x6 di scan dalam bentuk ext. “jpg” dengan ukuran Max. 500kb
dan disimpan dalam CD
5. Bukti bebas perpustakaan dari Perpustakaan Pusat USU rangkap 1 (satu). 
Hard copy tesis Profesi PPDS dan manuskripnya dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa
6.
Inggris (masing-masing rangkap 1 (satu) beserta soft copy nya dalam bentuk CD 
7. Foto kopi ijazah dokter umum yang dilegalisir 1 (satu) lembar 
8. Transkrip akademik dari Program Studi rangkap 1 (satu) 
Bukti Setoran Biaya Wisuda rangkap 2, 1 Asli dan 1 Fotocopy
Penyetoran langsung ke Rekening Penerimaan Non Akademik pada Bank BNI
No. Rekening : 140692273 atau 140692239 dengan mencantumkan :
9.
1. Nama penyetor, NIM dan Fakultas 
2. Jumlah Setoran Rp. 600.000,- (Enam ratus ribu rupiah)
3. Berita “Biaya Wisuda”

NB. Check list hanya diisi oleh petugas wisuda di TKP-PPDS FK USU

D/Data/Syarat Wisuda
 PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM ISIAN PESERTA WISUDA
PROGRAM PENDIDIKAN : (MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK,
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS *)

NO.

Nama/NIM : Daniel/ 207041009

Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : Medan/27 Maret 1992/O

Pas photo
Jenis Kelamin/Agama/Status : Laki-laki/ Buddha
3x4
Berat Badan / Tinggi : 84 kg/178 cm

Asal S1 : Fakultas Kedokteran

Universita Sumatera Utara

Fakultas /Magister : Kedokteran/

Magister Ilmu Penyakit Dalam

Tanggal Lulus : 17 Oktober 2023

No. Alumni/No. Ijazah : /UN5.2.1.1/LLS/Sp.1/2023

Judul Tesis : Hubungan Kadar D-Dimer Dengan

Kejadian Deep Vein Thrombosis Pada Pasien Stroke Iskemik Akut Di Rumah

Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Alamat : Jl. Bangau No. 8A, Komplek Cemara Asri

Medan
No. Hp : 082182313162
Nama Orang Tua/Pekerjaan : Agusmin Widjaja / Wiraswasta
Suria / Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua : Jl. Bangau No. 8A, Komplek Cemara
Asri Medan

Diketahui, Medan, 18 Oktober 2023

Wakil Dekan I Fakultas Peserta Wisuda

(...............................................) Daniel
*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu
Sesuai dengan program pendidikan Saudara

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN
======================

Yang bertanda tangan dibawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program
Pendidikan Dokter Spesialis menyatakan bahwa pada Ijazah saya nama dan data saya
supaya ditulis sebagai berikut :

Nomor : /UN5.2.1.1/LLS/Sp.1/2023

Nama : Daniel

NIM PPDS : 207041009

Lahir di : Medan

Tanggal lahir :27 Maret 1992

Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam

Sebutan Profesi : M. Ked (PD)

Diberikan tanggal : 17 Oktober 2023

Jika dikemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah
saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU
maupun Fakultas Kedokteran.

Medan, 18 Oktober 2023

Pembuat Pernyataan

Nama : Daniel
NIM : 207041009

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 10.000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas

D/Data/Syarat Wisuda