PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. DR. A. RAHMAN SALEH NO. 07
RIAU - ID, KODE POS : 28411
TELEPON : 085280807098 FAX : - EMAIL : disdukcapilkampar2023@gmail.com

PROVINSI : RIAU (14)

KABUPATEN/KOTA : KAMPAR (1)
KECAMATAN : KAMPAR KIRI (7)
DESA/KELURAHAN : TANJUNG MAS (2031)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1401/13102023/0019
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1406121011140002
2. Nama Kepala Keluarga : EFRIJAL
3. Alamat : TANJUNG MAS RT. 004 RW. 008
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANJUNG MAS (2031) c. Kab/Kota : KAMPAR (1)
b .Kecamatan : KAMPAR KIRI (7) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : 28471 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1406125309020002
5. Nama Lengkap : MARCELLA CAROLINA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN GOTONG ROYONG RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SAMPE RAYA (2004) c. Kab/Kota : LANGKAT (5)
b. Kecamatan : BAHOROK (1) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1406125309020002 MARCELLA CAROLINA 13-09-2002 ANAK
1 dari 1

KAMPAR , 13 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MARCELLA CAROLINA MUSLIM, S.Sos

NIK. 1406125309020002 NIP. 196707021990021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN