Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Linda
Tempat, tanggal lahir : Lahat, 9 Agustus 1983
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S 1 Ilmu Perpustakaan
Alamat : Jln Depati H Duaji Ds Tanjung Menang RT 006 RW 002 No 53 Kel
Prahu Dipo Kec Dempo Selatan Kota Pagar Alam, Sumatera Selatan
Nomor Telp./Handphone : 082378907056

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pagar Alam, 7 Oktober 2023

Meterai
Rp. 10.000,-

(Linda)

Anda mungkin juga menyukai