KEMENTERIAN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas II
Cilacap
BUKU PELAUT ONLINE
website: https://dokumenpelaut.dephub.go.id

Permohonan Buku Pelaut Tanggal : 16 JAN 2023

No Pendaftaran : R202301163492
Seafarer Code : 6211527340
Nama Lengkap : SAHRUL FAUZI

Print Bukti Pendaftaran ini dan tunjukkan pada petugas kami di :

Lokasi : Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Cilacap
Pada Hari : Rabu
Pukul : 08:00 s/d 14:00
Tanggal : 18 JAN 2023
Harap Membawa Dokumen :
Checklist
No. Dokumen
Pemohon Petug as
1. Surat pernyataan belum pernah memiliki BUKU PELAUT

2. - Foto kopi sertifikat keahlian pelaut dan atau sertifikat

keterampilan pelaut
- Surat keterangan PRALA bagi TARUNA/I yang akan
melaksanakan Praktek Kerja Laut
- Dokumen asli sertifikat keahlian pelaut atau sertifikat
keterampilan pelaut
3. Surat keterangan kesehatan dari dokter rumah sakit yang
direkomendasi
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

5. Foto kopi AKTE KELAHIRAN / Surat Kenal Lahir / Kartu Tanda

Penduduk (KTP)
6. Pas foto ukuran 5x5 dan 3x4 masing-masing sebanyak 3 lembar,
memakai baju putih polos lengan panjang berdasi hitam dengan
latar belakang BIRU untuk bagian NAUTIKA (dek) dan MERAH
untuk bagian TEKNIKA (mesin)
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMILIKI BUKU PELAUT ONLINE
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Lengkap : SAHRUL FAUZI
Tempat/ Tgl Lahir : BANYUMAS/ 21 APR 1990
Alamat : BANJARANYAR RT 04 RW 06

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah
memiliki Buku Pelaut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Hormat Saya,

MATERAI 6000

( SAHRUL FAUZI )