BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA.....................
KECAMATAN.............. KABUPATEN SITUBONDO
Jln. ............ No. ........ Telp:……………… Kode Pos: ……

..................... , ....................... 20....

No : ............... /..... / BPD/ 20 ..... Kepada
Lamp : - Yth. Kepala Desa ………………….…
Hal. : Pemberitahuan akan Kecamatan ……………………...
berakhirnya masa jabatan di –
Kepala Desa ..................... Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan ketentuan Pasal 13 Peraturan Daerah Kabupaten
Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa disebutkan bahwa
BPD memberitahukan kepada Kepala Desa tentang akhir masa jabatan yang
disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami beritahukan bahwa

masa jabatan Saudara akan berakhir pada tanggal …………….

Bersamaan dengan ini, dimohon agar Saudara mempersiapkan hal-

hal sebagai berikut:

1. Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa akhir masa jabatan

kepada Bupati melalui Camat;
2. Laporan Keterangan Penyelenggaraan Pemerintahan kepada BPD; dan
3. Laporan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat.

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA ............ KECAMATAN ............
KETUA,

Nama, Tanda tangan & cap

...........................

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Situbondo ;
2. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo ;
3. Camat ;