@wrucipadesacom G Ocinadess Q @ iniecpiadess CHEK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN LAPORAN KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM) Desa Kecamatan Nama KPM Kabupaten PEMERIKSAAN ISI LAPORAN NO. | FORMAT LAPORAN ‘ADA |__| pak Memenuhi| Tidak Memenuhi | ADA AL Oo O O B. | Surat Pengantar cl oO oO C. | Monitoring Kegiatan 1, Pemantatian Remi Oo O O 2. Pemantauan Calon Pengantin Oo O Oo 3. Pemantauan Ibu Hamil oO Oo Oo 4. Pemantauan Anak Usia0-59Tahun | [1 O O 5. Pemantauan Keluarga Beresiko Stunting | (CI oO oO Dd. |S Pomantauan Rema Pu fo}; a jo 2. Pemantauan Calon Pengarntin |o Oo Oo 3. Pemantauan Ibu Hamil oO O oO 4, Pemantauan Anak Usia 0 -59 Tahun. =! Oo Oo 5. Pemantauan Keluarga Beresiko Stunting oO Oo oO B. | Dokumentasi Kegiatany pecs oO oO CATATAN PERBAIKAN : ; ye L 2. 3. 4. 5. KESIMPULAN PEMERIKSAAN : 1. Telah Memenuhi, Digandakan Dan di Jilid Oo 2. Cukup Memenuhi Dengan Catatan, Digandakan Dan di Jilid oO 3. Belum Memenuhi, Perlu Diperiksa Ulang Oo setiama desa..., Diperiksa Oleh, NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 2@wrucipadesacom cptadesa © @ intocotadesa PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO he =. KECAMATAN .. ~ i Nomor ./KPM-Desa . ss Kepada: Lamp. Bendel Yth. Kepala Desa ..cccssssseeseere Hal : Laporan Kuartal ..... Tahun 20. Kecamatan ............ Di- Dengan Hormat Bersama ini saya sampaikan Laporan Kader Pembangunan Manusia (KPM) berkaitan dengan Kegiatan Konvergensi Pencegahan Stunting Desa... Kecamatan . Kabupaten Situbondo pada kuartal : Tahun 20..., sebagaimana tugas dan tanggungjawab dalam pelaksanaan kegiatan di pencegahan stunting. Demikian laporan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih. .nama desa..., Hormat Saya Kader Pembangunan Manusia Tembusan: © Arsip. @O@rtercptadesa © @ intocotadesa mete, PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO fs ‘ KECAMATAN ....ssscssssssssssseesssseeee Q ip DESA .. . pa TR Kode Pos. A. GAMBARAN DESA Jumlah Dusun . Dusun Jumlah RW RW Jumlah RT .RT Jumlah KK KK Jumlah Penduduk Laki-laki Jumlah Penduduk Perempuan Jumlah RTM Luas Wilayah - B. LAYANAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN . Jiwa . Jiwa . Jiwa . Ha enous ene 1, Jumlah Poskesdes . Unit 2. Jumlah Posyandu . Pos 3. Jumlah Puskesmas/Pustu - Unit 4, Jumlah Rumah Sakit - Unit 5, Jumlah Bidan Praktek ~ Unit 6. Jumlah Dokter Praktele - Unit 7. Jumlah PAUD - Unit 8. Jumlah TK . Unit 9. Lainnya - Unit C. PEMANTAUAN LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING DESA Berikut data pemantauan layanan dalam pencegahan Stunting Desa yang dilakukan oleh KPM, dimasing-masing layanan pada kuartal .... (Bulan . s.d, Bulan. .) sebagai berikut: 1, REMAJA PUTRI No. | Tri Semester Tahun 20_ Jumlah 1. | Bulan orang 2._| Bulan orang 3._| Bulan orang Total Pemantauan Remaja Putri orang 2, CALON PENGANTIN Jumlah No. | Tri Semester __ Tahun 20_ Talla | Perempuan 1. | Bulan [__ orang orang 2. | Bulan orang orang 3._| Bulan orang orang Total Pemantauan Calon Pengantin orang orang 3. ANAK IBU HAMIL No. | Tri Semester Tahun 20_ Jumlah 1. | Bulan | ___ J orang 2. | Bulan orang 3._| Bulan orang Total Pemantauan Ibu Hamil orang @@rveer Gcip@woruciadecacon @ Ocitacess Q @ iniocntadess 4. ANAK USIA 0 - 59 TAHUN Jumlah No. | Tri Semester ........ Tahun 20... Takaki [ Perempuan 1._| Bulan anak anak 2._| Bulan anak anak 3._| Bulan anak anak Total Pemantauan Anak Usia 0-59 Bulan ‘anak anak 5. KELUARGA BERESIKO STUNTING é Jumlah No, | Tri Semester ........ Tahun 20... Takaki | Perempaan T. | Bulan orang, oran} 2._| Bulan orang oran| 3._| Bulan orang orang Total Pemantauan Keluarga Beresiko Stunting | orang |__ orang D. KESIMPULAN Dalam pemantauan konvergensi stunting di Desa ... Kabupaten Situbondo selama kuartal .. Kecamatan .... tahun 20... mengalami . Demikian laporan konvergnasi stunting di Desa ........... untuk dijadikan evaluasi dalam peningkatan konvergansi stunting dimasa selanjutnya dan termia kasih atas perhatian dan dukungan serta kerjasamanya dalam hal penurunan stunting di Desa. -.mama desa...., Hormat kami, 20_ Kader Pembangunan Manusiacptadesa © @ intocotadesa DOKUMENTASI KEGIATAN KADER PEMBANGUNAN MANUSIA. DESA .. .. KECAMATAN ... . KABUPATEN SITUBONDO. KUARTAL. TAHUN 20. Nama Kegiatan 7 Posyandu Lokasi Kegiatan : Dusun Waktu Pelaksanaan |:____- 20__ Catatan : Nama Kegiatan : Posyandu Lokasi Kegiatan | : Dusun Waktu Pelaksanaan |:___- 20__ Catatan : Wama Kegiatan 7 Posyandu Lokasi Kegiatan : Dusun Waktu Pelaksanaan |: - 20__ Catatan f Nama Kegiatan 7 Posyandu Lokasi Kegiatan : Dusun Waktu Pelaksanaan |:____- 20__ Catatan : Catatan: Dokumentasi saat melakukan pemant, )@ reer yanan di lokasi sasaran SciptanrDESA .. cptadesa © @ intocotadesa DOKUMENTASI KEGIATAN KADER PEMBANGUNAN MANUSIA. KUARTAL .. KECAMATAN .. ‘TAHUN 20. . KABUPATEN SITUBONDO Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan Catatan : Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan :Dusun Catatan : Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan Catatan 7 : Dusun Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan : Dusun Catatan : Catatan: Dokumentasi saat melakukan pemant, )@ reer yanan di lokasi sasaran Sciptanr