PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas Ulak Tano

Kecamatan Simangambat Kabupaten Padang Lawas Utara
Dari : Kepala Tata Usaha
Nomor : 800/221f/PUSK-UT/2023
Tanggal : 26 Agustus 2023
Perihal : Permintaan Belanja Bahan untuk kegiatan kantor alat Tulis Kantor
Pelaksanaan Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan
lokal bagi balita gizi kurang Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Puskesmas Ulak Tano Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat pada tanggal 31 Agustus
2023 di Aula Puskesmas Ulak Tano Tahun Anggaran 2023
Sehubungan dengan Pelaksanaan Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal
bagi balita gizi kurang Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat pada tanggal 31 Agustus 2023 di Aula Puskesmas Ulak Tano
Tahun Anggaran 2023 diperlukan Belanja Bahan kantor alat Tulis Kantor Pelaksanaan
Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi balita gizi kurang, daftar
sebagai berikut
NO Volume Satuan Nama Jenis Barang
1 1(satu) Buah Catridge Printer Canon Spesifikasi : warna
2 1(satu) Buah Catridge Printer Canon Spesifikasi : Hitam
3 2 (dua) Botol Tinta Printer Canon Spesifikasi : Warna
4 2 (dua ) Botol Tinta Printer Canon Spesifikasi : Hitam
5 2 (Dua) Buah Map gungyu UK. Besar
6 5 (Lima) Rim Kertas HVS uk F4 70 gram
7 2484(Dua Ribu
Empat ratus Delapan
puluh Empat ) Lembar Foto copy Spesifikasi HVS 70 grm
Demikian disampaikan mohon petunjuk dan arahan selanjutnya .

Kepala Tata Usaha

Puskesmas Ulak Tano

Baginda Syukur Dalimunthe,Am.Kep

NIP.19820314 202321 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

SURAT PESANAN

Nomor : 800/223b/PUSK-UT/2023
Tanggal : 28 Agustus 2023
Kepada Yth : Saudara, Pimpinan CV.KERTAS PUTIH
Alamat : Jalan Lintas Gunungtua – Padangsidimpuan KM 3 Gunung Tua
Untuk Keperluan : Belanja bahan untuk kegiatan kantor alat Tulis Kantor Pelaksanaan
Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi balita
gizi kurang
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat
daerah Kabupaten / Kota UPTD Puskesmas Ulak Tano TA 2023.
NO Volume Satuan Nama Jenis Barang Harga Satuan

1 1(satu) Buah Catridge Printer Canon Spesifikasi : warna Rp.459.400

2 1(satu) Buah Catridge Printer Canon Spesifikasi : Hitam Rp. 402.900
3 2 (dua) Botol Tinta Printer Canon Spesifikasi : Warna Rp. 109.800
4 2 (dua ) Botol Tinta Printer Canon Spesifikasi : Hitam Rp. 109.800
5 2 (dua) Buah Map gungyu Spesifikasi UK. Besar Rp. 34.300
6 Rim Kertas HVS Spesifikasi Kualitas Premium UK F4 70 Rp. 71.400
5 (lima) gram
7 2484(Dua
Ribu Empat Rp. 600
ratus Delapan
puluh Empat) Lembar Foto copy Spesifikasi: HVS 70 grm

Berkenaan dengan surat pesanan di atas, diminta kepada penyedia barang agar mencantumkan
harga satuan perjenis/barang pada kolom harga satuan di atas.

Demikian disampaikan, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Yang mengorder Barang

Kepala Puskesmas Ulak Tano

SAMSURIANA, S.Tr. Keb

NIP. 19760225 200801 2 003
 CV KERTAS PUTIH
GENERAL SUPLLIER
JALAN LINTAS GUNUNGTUA – PADANG SIDIMPUAN KM 3
GUNUNGTUA
KODE POS : 22753

SURAT PERNYATAAN
MAMPU MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Program : pemenuhan Upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Layanan kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat daerah
Kabupaten / Kota
Di : Gunungtua
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasir Khuludi Harahap

Jabatan : Pengusaha
Bertindak Untuk dan atas nama CV.KERTAS PUTIH
Alamat : Jl. Lintas Gunungtua-Padangsidimpuan Km. 3 Gunungtua
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya/perusahaan dalam
Pelaksanaan pekerjaan-pekerjaan yang dipercayakan kepada kami sebagaimana
pelaksanaannya akan kami laksanakan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan Order Pesanan
Barang Nomor : 800/223b/PUSK-UT/2023, tanggal 28 Agustus 2023

Apabila kami tidak mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan di atas, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Gunungtua,28 Agustus 2023

PENYEDIA

YASIR KHULUDI HARAHAP

PENGUSAHA
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

SURAT PEMBELIAN

Nomor : 800 /225b /PUSK-UT/2023

Tanggal : 31 Agustus 2023
Kepada Yth : Saudara, Pimpinan CV.KERTAS PUTIH
Alamat : Jalan Lintas Gunungtua – Padangsidimpuan KM 3 Gunung Tua
Untuk Keperluan : Belanja bahan untuk kegiatan kantor alat Tulis Kantor Pelaksanaan
Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi balita
gizi kurang
Kegiatan : Penyediaan Layanan kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat
Kabupaten / Kota UPTD Puskesmas Ulak Tano TA 2022.
Jumlah Harga /
NO Nama Jenis Barang Volume Harga Satuan
perolehan
1. Catridge Printer Canon Spesifikasi : warna Rp.459.400 Rp.459.400
1
2. Catridge Printer Canon Spesifikasi : Hitam Rp. 402.900 Rp. 402.900
1
3. Tinta Printer Canon Spesifikasi : Warna 2 Rp. 109.800 Rp.219.600
4. Tinta Printer Canon Spesifikasi : Hitam 2 Rp. 109.800 Rp.219.600
5 Map gungyu Spesifikasi UK. Besar 2 Rp. 34.300 Rp 68.600
6 Kertas HVS Spesifikasi Kualitas Premium UK F4 Rp. 71.400
70 gram 5 Rp 357.000
7 Foto copy Spesifikasi: HVS 70 gr 2484 Rp 600 Rp 1.490.400
JUMLAH Rp. 3.217.500

Yang Mengorder Barang

Kepala Puskesmas Ulak Tano

SAMSURIANA, S.Tr. Keb

NIP. 19760225 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800/221g /PUSK-UT/2023

Berdasarkan Surat Pembelian Nomor : 800/225b/PUSK-UT/2023, tanggal 31 Agustus 2023

dengan ini diminta kepada saudara :
Nama : Fitriani Hasibuan,Am.Kep
NIP : 19800814 201402 2 002
Jabatan : Penyimpan Barang

Untuk melakukan : Serah Terima barang pada Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Tiga sebagaimana berikut :
NO Nama Jenis Barang Jumlah Satuan
1. Catridge Printer Canon Spesifikasi : warna Buah
1
2. Catridge Printer Canon Spesifikasi : Hitam Buah
1
3. Tinta Printer Canon Spesifikasi : Warna 2 Botol
4. Tinta Printer Canon Spesifikasi : Hitam 2 Botol
5 Map gungyu Spesifikasi UK. Besar 2 Buah
6 Kertas HVS Spesifikasi Kualitas Premium UK F4 70 Rim
gram 5
7 Foto copy Spesifikasi : HVS 70 gr 2484 Lembar
Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ulak Tano, 31 Agustus 2023

Kepala Puskesmas Ulak Tano
Kecamatan Simangambat
Kabupaten Padang Lawas Utara

SAMSURIANA, S.Tr. Keb

NIP. 19760225 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 800/221h/PUSK-UT/2023

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitriani Hasibuan,Am.Kep

NIP : 19800814 201402 2 002
Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan surat pembelian dengan Nomor : : 800/225b/Pusk-UT/2023 Tanggal 31 Agustus

2023,telah menerima barang yang diserahkan oleh rekanan sebangaimana daftar.

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

Jumlah
NO Nama Jenis Barang Volume Harga Satuan Harga / KET
perolehan
1. Catridge Printer Canon Spesifikasi : Rp.459.400 Rp.459.400 Baik
warna 1
2. Catridge Printer Canon Spesifikasi : Rp. 402.900 Rp. 402.900 Baik
Hitam 1
3 Tinta Printer Canon Spesifikasi : Rp. 109.800 Rp.219.600 Baik
. Warna 2
4 Tinta Printer Canon Spesifikasi : Hitam Rp. 109.800 Rp.219.600 Baik
. 2
5 Map gungyu Spesifikasi UK. Besar 2 Rp. 34.300 Rp 68.600 Baik
6 Kertas HVS Spesifikasi Kualitas Premium Rp.71.400 Baik
UK F4 70 gram 5 Rp 357.000
7 Foto copy Spesifikasi :HVS 70 gr 2484 Rp. 600 Rp 1.490.400 Baik
JUMLAH Rp. 3.217.500

Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan,
Penyedia Barang/rekanan Yang Menerima
Penyimpan Barang,

Yasir Khuludi Harahap Fitriani Hasibuan,Am.Kep

PENGUSAHA NIP. 19800814 201402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Nomor : 800/ 221i/PUSK-UT/2023

Dari : Kepala Puskesmas Ulak Tano

Kepada : Penyimpan Barang
Alamat : Puskesmas Ulak Tano Kecamatan Simangambat Kabupaten Padang Lawas
Utara

Harap dikeluarkan dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini :

NO Nama Jenis Barang Jumlah Satuan

1 Catridge Printer Canon Spesifikasi : warna 1 Buah
2 Catridge Printer Canon Spesifikasi : Hitam 1 Buah
3 Tinta Printer Canon Spesifikasi : Warna 2 Botol
4 Tinta Printer Canon Spesifikasi : Hitam 2 Botol
5 Map gungyu Spesifikasi UK. Besar 2 Buah
6 Kertas HVS Spesifikasi Kualitas Premium UK F4 70 gram 5 Rim
7 Foto copy Spesifikasi : HVS 70 gr 2484 Lembar

Untuk keperluan kantor alat Tulis Kantor Pelaksanaan Penyediaan bahan makanan tambahan
berbasis pangan lokal bagi balita gizi kurang Puskesmas Ulak Tano Kecamatan Simangambat
Kabupaten Padang Lawas Utara Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang lawas Utara Tahun
2023 berdasarkan surat permintaan belanja kantor alat Tulis Kantor dari Petugas Program KIA
Puskesmas Ulak Tano.

Ulak Tano, 31 Agustus 2023

Kepala Puskesmas Ulak Tano
Kecamatan Simangambat
Kabupaten Padang Lawas Utara

SAMSURIANA, S.Tr. Keb

NIP. 19760225 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano-Ujung Batu Kecamatan Simangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gmail.com

BERITA ACARA PENYALURAN BARANG

Nomor : 800/ 221j/PUSK-UT/2023

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga di
UPTD Puskesmas Ulak Tano Kecamatan Simangambat Kabupaten Padang Lawas Utara, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fitriani Hasibuan, Am.Kep
NIP : 19800814 201402 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda/III A
Jabatan : Penyimpan Barang
Dalam hal ini bertindak sebagai Penyimpan Barang sesuai dengan keputusan Kepala Puskesmas
Ulak Tano Kecamatan Simangambat Kabupaten Padang Lawas Utara Nomor : 800/02a/PUSK-
UT /2023 tanggal 04 Januari 2023.
telah menyerahkan barang Alat bahan untuk kegiatan kantor alat Tulis Kantor Pelaksanaan
Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi balita gizi kurang sebagai
berikut :
NO Nama Jenis Barang Volume Satuan
1. Catridge Printer Canon Spesifikasi : warna Buah
1
2. Catridge Printer Canon Spesifikasi : Hitam Buah
1
3. Tinta Printer Canon Spesifikasi : Warna 2 Botol
4. Tinta Printer Canon Spesifikasi : Hitam 2 Botol
5 Map gungyu Spesifikasi UK. Besar 2 Buah
6 Kertas HVS Spesifikasi Kualitas Premium UK F4 70 Rim
gram 5
7 Foto copy Spesifikasi : HVS 70 gr 2484 Lembar
Kepada :
Nama : Baginda Syukur Dalimunthe,Am.Kep
NIP : 19820314 202321 1 001
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Dan Barang Alat bahan untuk kegiatan kantor alat Tulis Kantor Pelaksanaan Penyediaan bahan
makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi balita gizi kurang tersebut di atas telah diterima
yang bersangkutan sesuai dengan jumlah dan jenis barang sebagaimana tersebut di atas.
Demikian Berita Acara Penyaluran Barang ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Fitriani Hasibuan,Am.Kep Baginda Syukur Dalimunthe,Am.Kep

NIP. 19800814 201402 2 002 NIP.19820314 202321 1 001