Kepada Yth:

Direktur Rumah Sakit Medika Utama

Di

Blitar

Perihal : Pengajuan Penanganan Tindakan AV Shunt di Rumah Sakit Medika Utama

Sehubungan dengan belum adanya dokter Spesialis BTKV di Blitar Raya dan sudah ada
kasus yang memerlukan tindakan AV Shunt, dimana kami sudah :

1. Berkoordinasi dengan dr. Primana, Sp.B, beliau bersedia mensupport/melakukan

tindakan operasi AV Shunt di Rumah Sakit Medika Utama sesuai kompetensinya
(terlampir).
2. Berkoordinasi dengan BPJS dan diminta Rumah Sakit bersurat secara resmi.
3. INA CBGs tindakan AV Shunt terlampir.

maka kami mengajukan ijin permohonan penangan tindakan AV Shunt agar dapat
dilakukan di Rumah Sakit Medika Utama.

Demikian surat pengajuan ini kami buat. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Blitar, 07 Juli 2023

Mengetahui, Dibuat Oleh,
Wadir Pelayanan Medis Kepala Ruang Dialisis

Rien Rahmi Riandini, dr Rosalia Sunaringsih, S.Kep.,Ns