BP UMUM BP GIGI MTBS KIA DTP UGD PONED GLUKOSA SEWAKTU

UMUM BPJS No. BPJS : ASAM URAT

KOLESTEROL TOTAL
PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
Hasil Diserahkan ke Pasien Hasil Diserahkan ke Dokter Tanda tangan Dokter/pengirim
UPTD PUSKESMAS DTP DARANGDAN
Jl. Raya Darangdan Km. 22 Tlp (0264) 620 118
e-mail : darangdan118@gmail.com
Kode Pos 41163
Ket : (*) Pasien puasa 10 jam sebelum Pemeriksaan
( )
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hari / Tanggal : …………………………………. Gejala Penyakit :

No.RM : …………………………………. Pengobatan :
Nama : Spesimen
………………………………….
Alamat : Jenis :
………………………………….
Tanggal lahir : Asal Bahan :
………………………………….
NIK : …………………………………. Tgl/ jam :
Jenis Kelamin : …………………………………. pengambilan
Petugas :

JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI URINALISIS IMUNOLOGI

HEMOGLOBIN PROTEIN URIN PP TEST

HEMATOKRIT REDUKSI URIN GOLONGAN DARAH
LEUKOSIT WIDAL
TROMBOSIT ANTI HIV
LED SYPHILIS
HBsAg
KIMIA KLINIK MIKROBIOLOGI NS1 & IgG/IgM
GLUKOSA PUASA* BTA

GLUKOSA 2PP TCM