PT.

HON CHUAN INDONESIA

INVESTIGASI KECELAKAAN
INCIDENT INVESTIGATION
DATE/Tanggal
TIME/Jam :
LOCATION/Lokasi :
DEPARTMENT(S)/ Bagian :
BRIEF DESCRIPTION /Penjelasan singkat kejadian :

EMPLOYEE – Data Karyawan :

Name :
NIK :
Department:

INJURY/DAMAGE – Cidera/kerusakan :

IMMEDIATE CAUSES - Penyebab Langsung

Unsafe Action:

BASIC/SYSTEM CAUSES - Penyebab Dasar/Sistem

RECOMMENDATIONS/CORRECTIVE ACTIONS – Rekomendasi/Tindakan Perbaikan

:
PREPARED BY – Disiapkan Oleh

KNOWN BY – Diketahui Oleh

:

AUTHORISED BY – Disetujui Oleh

:

HCI-HSE-FR-07 / Rev. 02
 PT. HON CHUAN INDONESIA

INVESTIGASI KECELAKAAN
INCIDENT INVESTIGATION
Pictures Taken Right after Incident or During Re-enactment
Foto-foto diambil segera setelah kejadian atau saat rekonstruksi

HCI-HSE-FR-07 / Rev. 02
 PT. HON CHUAN INDONESIA

INVESTIGASI KECELAKAAN
INCIDENT INVESTIGATION

HCI-HSE-FR-07 / Rev. 02