PETUNJUK PELAKSANAAN

PERKEMAHAN ANTAR SATUAN KARYA PRAMUKA

TINGKAT DAERAH JAWA BARAT TAHUN 2023

BAB I

PENDAHULUAN

A. DASAR PEMIKIRAN
Gerakan Pramuka merupakan wadah pendidikan luar sekolah dan di luar keluarga,
dilaksanakan dalam berbagai bentuk kegiatan yang menarik, menantang dan
menyenangkan dengan menggunakan Prinsip Dasar Kepramukaan dan Metode
Kepramukaan. Berbagai kegiatan yang diselenggarakan Gerakan Pramuka tersebut
disesuaikan dengan kebutuhan dan perkembangan jiwa peserta didik, sebagai upaya
pencapaian tujuan akhir proses pembinaan yaitu pembentukan watak dan karakter yang
sesuai dengan perkembangan zaman. Salah satu kegiatan tersebut adalah Perkemahan
Antar Satuan Karya Pramuka (Peran Saka).

Peran Saka adalah kegiatan bagi pramuka Penegak dan Pandega yang merupakan
gabungan dari kegiatan 14 Satuan Karya yakni Saka Adhiyasta Pemilu, Saka Bahari, Saka
Bakti Husada, Saka Bhayangkara, Saka Dirgantara, Saka Kalpataru, Saka Kencana, Saka
Pariwisata, Saka Taruna Bumi, Saka BPOM, Saka Wanabakti, Saka Widya Budaya Bakti,
Saka Wirakartika, dan Saka Amal Bhakti. Peran Saka Daerah Jawa Barat Tahun 2023
dirancang, dikemas dalam bentuk kegiatan perkemahan dengan berbagai aktivitas yang
bersifat aktif, kreatif, produktif, edukatif, inovatif dan rekreatif.

Peran Saka Tingkat Daerah Jawa Barat tahun 2023 bertempat di Bumi Perkemahan
Kiarapayung, Sumedang. Guna memperlancar segala usaha dan persiapan pelaksanaan
kegiatan, maka diperlukan Petunjuk Pelaksanaan Perkemahan Antar Satuan Karya
Pramuka Tingkat Daerah Jawa Barat Tahun 2023 yang selanjutnya disingkat Juklak Peran
Saka Jabar 2023.

B. DASAR PENYELENGGARAAN
1. Undang Undang RI Nomor 12 Tahun 2010 Tentang Gerakan Pramuka;
2. Keputusan Musyawarah Nasional X Gerakan Pramuka Nomor 07/Munas/2018 Tentang
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka;
3. Surat Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 03 Tahun 2021 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Peraturan Satuan Karya Pramuka;
4. Surat Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 176 Tahun 2013 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pola Pembinaan dan Mekanisme Pembinaan Pramuka
Penegak dan Pandega;
5. Surat Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 005 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Dewan Kerja Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega;
6. Rencana Kwartir Daerah Jawa Barat Masa Bakti 2020-2025;
7. Program Kerja Dewan Kerja Daerah Jawa Barat Tahun 2023.

1
C. MAKSUD DAN TUJUAN
Perkemahan Antar Satuan Karya Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat tahun 2023
dimaksud untuk membina dan mengembangkan mental, fisik, pengetahuan, pengalaman
menciptakan generasi muda yang memiliki daya saing yang dapat menciptakan perubahan
yang nyata serta menumbuhkan pola pikir yang inovatif yang dapat mendorong kreativitas
dan daya inovasi bagi seluruh anak bangsa.
Tujuan diselenggarakannya kegiatan ini yaitu:
1. Menambah pengetahuan, pengalaman, keterampilan dan kecakapan yang berguna
untuk mengabdi kepada masyarakat, negara dan bangsa;
2. Melatih mental dan fisik yang lebih mantap untuk bekal bergaul dan mengintegrasikan diri
dengan masyarakat;
3. Terbentuknya kedekatan antar masing-masing satuan karya serta upaya dalam
menanamkan nilai-nilai persaudaraan dan kerukunan.
4. Bertambahnya wawasan yang dimiliki oleh generasi muda terhadap perkembangan-
perkembangan zaman dan kebutuhan-kebutuhan bangsa.
5. Melatih dan mengembangkan sifat kepemimpinan bagi Pramuka Penegak dan
Pandega Jawa Barat.

D. RUANG LINGKUP
Sistematika Ruang Lingkup Meliputi:

BAB I : Pendahuluan
BAB II : Penyelenggaraan
BAB III : Organisasi Penyelenggara
BAB IV : Kontingen Peserta
BAB V : Sistem Pelayanan Administrasi
BAB VI : Kegiatan
BAB VII : Penutup

2
 BAB II

PENYELENGGARAAN

A. NAMA KEGIATAN
Perkemahan Antar Satuan Karya Pramuka Tingkat Daerah Jawa Barat Tahun 2023
disingkat Peran Saka Jabar 2023.

B. WAKTU PELAKSANAAN
Peran Saka Jabar 2023 dilaksanakan pada Sabtu s.d Rabu, tanggal 28 Oktober - 01
November 2023.

C. TEMPAT KEGIATAN
Bumi Perkemahan Letjen (Purn) DR. (HC) Mashudi, Kiarapayung, Kecamatan
Jatinangor, Kabupaten Sumedang.

D. TEMA KEGIATAN
“Bergerak Berinovasi, Bersama Membangun Negeri”

E. SLOGAN KEGIATAN
“Berkarya Aktif Berprestasi” (BERAKSI)

F. MOTTO KEGIATAN
“Satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktikan”

G. SUMBER ANGGARAN
Anggaran Peran Saka Jabar 2023 diperoleh dari:
1. Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat.
2. Iuran Peserta.
3. Sumber dana lain yang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

3
 BAB III

ORGANISASI PENYELENGGARA

Organisasi penyelenggaraan Peran Saka Jabar 2023 terdiri atas:

A. KELOMPOK KERJA
Kelompok Kerja adalah wadah yang dibentuk untuk mempersiapkan secara
konsepsionalmaupun teknis pelaksanaan Peran Saka Jabar 2023. Kelompok Kerja
bertugas:
1. Menyusun Petunjuk Pelaksanaan
2. Menyusun Rancangan Petunjuk Teknis Kegiatan
3. Menyusun Panitia Penyelenggara
4. Menyusun Panitia Pelaksana

B. PANITIA PENYELENGGARA
1. Panitia penyelenggara terdiri atas unsur Kwartir Daerah Gerakan Pramuka
Jawa Barat.
2. Panitia Penyelenggara bertugas Memberikan dukungan dan bantuan moril maupun
materil kepada Panitia Pelaksana atas penyelenggaraan Peran Saka Jabar 2023.
3. Jumlah dan komposisi Panitia Penyelenggara disesuaikan dengan kebutuhan.
4. Keanggotaan, tugas, wewenang dan tanggung jawab Panitia Penyelenggara
disesuaikan dengan tugas dan fungsi lembaga, badan dan instansi yang diwakilinya,
serta sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan Peran Saka Jabar 2023.
5. Panitia Penyelenggara disahkan dengan Surat Keputusan Kwartir Daerah Gerakan
Pramuka Jawa Barat.

C. PANITIA PELAKSANA
1. Panitia Pelaksana dibentuk untuk melaksanakan Peran Saka Jabar 2023.
2. Panitia Pelaksana terdiri atas Dewan Kerja Daerah serta Pramuka Penegak dan
Pramuka Pandega se-Jawa Barat.
3. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Panitia Pelaksana diselaraskan dengan
kebutuhan pelaksanaan kegiatan Peran Saka Daerah 2023.
4. Bidang-bidang dalam Panitia Pelaksana terdiri atas:
a. Bidang Administrasi dan Kesekretariatan
b. Bidang Humas, Publikasi, dan Dokumentasi
c. Bidang Kegiatan
d. Bidang Waslitev
e. Bidang Sarana dan Prasarana
f. Bidang Manajemen Risiko
g. Bidang Aparat Perkemahan

D. PANITIA PENDUKUNG
1. Panitia pendukung dibentuk untuk mendukung pelaksanaan kegiatan Peran Saka
Jabar 2023.
2. Panitia pendukung dibentuk di tingkat lokal/setempat, untuk membantu berjalannya
pelaksanaan kegiatan Peran Saka Jabar 2023.

4
 BAB IV
KONTINGEN

A. Ketentuan Kontingen
1. Peserta Kegiatan Peran Saka Jabar Tahun 2023 adalah Pramuka Penegak dan
Pramuka Pandega perwakilan dari 27 Kwartir Cabang se-Jawa Barat yang selanjutnya
disebut dengan Kontingen Cabang. Kontingen Cabang adalah utusan dari setiap
Kabupaten/Kota yang mendapatkan mandat dari Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
untuk mengikuti kegiatan Peran Saka Jabar Tahun 2023 dan terdaftar sebagai warga
perkemahan kegiatan.
Ketentuan pengiriman kontingen adalah sebagai berikut:
1) Setiap Kwartir Cabang mengirimkan jumlah peserta sesuai dengan ketentuan yaitu
8 orang putra dan 8 orang putri masing-masing satuan karya;
2) Kontingen Cabang didampingi oleh Pimpinan Kontingen Cabang (Pinkoncab)
1 (satu) orang putra dan 1 (satu) orang putri dari unsur Dewan Kerja Cabang.
3) Kontingen Cabang didampingi oleh Staf Kontingen Cabang (Staf Koncab)
1 (satu) orang putra/putri dari unsur Dewan Kerja Cabang.
4) Kontingen Cabang didampingi 1 (satu) orang putra dan 1 (satu) orang putri sebagai
Pembina Pendamping dari unsur Andalan Cabang urusan Satuan Karya;
5) Kontingen Cabang didampingi 1 (satu) orang putra dan 1 (satu) orang putri sebagai
Pembina Pendamping dari unsur masing-masing Satuan Karya;
6) Kontingen Cabang didampingi 1 (satu) orang putra dan 1 (satu) orang putri sebagai
Pembina Pendamping dari unsur masing-masing Satuan Komunitas;

B. Peserta
Komposisi Peserta Peran Saka Jabar 2023 yang terdiri dari:
1. Peserta utusan Kwartir Cabang (Kontingen Cabang) mengirimkan 14 satuan Karya
terdiri dari:
a. Saka Bahari,
b. Saka Bakti Husada,
c. Saka Bhayangkara,
d. Saka Dirgantara,
e. Saka Kalpataru,
f. Saka Kencana,
g. Saka Pariwisata,
h. Saka Taruna Bumi,
i. Saka Wanabakti,
j. Saka Widya Budaya Bakti,
k. Saka Wirakartika,
l. Saka Adhiyasta Pemilu,
m. Saka Amal Bhakti,
n. Saka BPOM.

2. Peserta Kwartir Cabang (Kontingen Cabang) mengirimkan 4 Satuan Komunitas, yaitu :

a. Sako Pasundan
b. Sako Sekawan Persada Nusantara
c. Sako Ma’arif
d. Sako Islam Terpadu

5
C. Daftar Kontingen
Rincian perwakilan kontingen cabang secara keseluruhan adalah sebagai berikut:
Peserta
Kontingen Cabang
1. Satuan Karya 14 Saka x 2 umpi x 27 Kwarcab 6.048
2. Satuan Komunitas 4 Sako x 2 umpi x 27 Kwarcab 1.728
Sub Total 7.776
Pimpinan dan Staf Kontingen
Pinkoncab 2 Orang DKC x 27 Kwarcab 54
Staf Kontingen Cabang 1 Orang DKC x 27 Kwarcab 27
Sub Total 81
Pembina Pendamping
Bindamping Cabang 2 Orang Unsur Andalan x 27 Kwarcab 54
Bindamping Satuan Karya 14 Saka x 2 Orang x 27 Kwarcab 756
Bindamping Satuan Komunitas 4 Sako x 2 Orang x 27 Kwarcab 216
Sub Total 1.026

Total 8.883

D. Persyaratan
1. Kontingen
a. Membawa Surat Mandat dari Kwartir Cabang.
b. Membawa Pakaian Adat Khas Cabang.
c. Membawa Makanan Khas Cabang.
d. Membawa Spanduk/Banner Kegiatan yang akan diatur kemudian melalui
Petunjuk Teknis dan GSM Peransaka Jabar Tahun 2023.
2. Peserta, Pimpinan Kontingen Cabang, Staf, dan Bindamping Cabang
a. Umum
1) Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega yang aktif di satuan karya, minimal
Pramuka Penegak Bantara.
2) Pimpinan Kontingen Cabang dan Staf Kontingen adalah Anggota Dewan Kerja
Cabang.
3) Bindamping kontingen cabang dari unsur andalan cabang, unsur satuan karya
dan satuan komunitas.
4) Mempunyai semangat dan berdisiplin tinggi.
5) Sehat jasmani dan rohani.
6) Sanggup mematuhi tata tertib Perkemahan Peran Saka Daerah Jawa Barat
Tahun 2023

b. Administrasi

6
 1) Memiliki Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka
2) Memiliki Kartu Asuransi Kesehatan Yang Masih Berlaku
3) Memiliki Sertifikat Hasil Vaksin Covid-19 minimal Tahap 2
4) Memiliki Surat Keterangan sehat dari Dokter
5) Membayar camp fee Peserta, Pimpinan Kontingen Cabang, Staf dan Bindamping
sebesar Rp, 185.000-/orang untuk:
● Scarf
● ID Card
● Piagam
● Buku Kegiatan
● Tanda Ikut Serta Kegiatan (TISKA) Kecuali Bindamping
● Konsumsi Nasi Box kegiatan wisata budaya
● Paket Kegiatan

c. Perlengkapan Pribadi dan Perkemahan

1) Membawa Perlengkapan Berkemah
2) Membawa Tas Belanja (bukan dari plastik)
3) Membawa perlengkapan kegiatan lapangan (kantong tidur, matras, pakaian tahan
dingin, pakaian olahraga, pakaian lapangan, jas hujan, topi, dll)
4) Membawa Pakaian Batik
5) Membawa Botol Minum Pribadi
6) Membawa obat-obatan Pribadi yang diperlukan
7) Membawa Alat Tulis
8) Membawa Perlengkapan Ibadah

E. Tahapan Pendaftaran
1. Tahap I
Kontingen Cabang menyerahkan Formulir Kesediaan Kwartir Cabang melalui email
dkdjawabarat@gmail.com paling lambat pada tanggal 20 September 2023.

2. Tahap II
Kontingen Cabang melakukan Pengiriman Data dan Pembayaran Camp Fee Peserta
dan seluruh Pendukung Kontingen Cabang serta Satuan Karya Pramuka dengan
lengkap dan benar melalui website pada 20 - 30 September 2023.
Batas akhir pembayaran Camp Fee pada tanggal 4 Oktober 2023 melalui rekening BJB
0113502835100 a.n Kwarda Gerakan Pramuka Jawa Barat, konfirmasi pembayaran
melalui personal WhatsApp 0812 8115 1295 a.n Amala Sundari (DKD Jawa Barat) dan
0856 4905 2012 a.n Yeyet Sri Mulyanawati (Andalan Komisi Saka. Sako, Gugus Darma
dan Bela Negara) serta di unggah melalui laman website.

3. Tahap III
Kontingen Cabang melakukan Perbaikan Penginputan Data 1 s.d 4 Oktober 2023.
Ketika telah diverifikasi, maka data yang di input tidak dapat diubah kembali.

7
 4. Tahap IV
Kontingen Cabang melakukan Registrasi Ulang dan Menerima KIT pada tanggal
27 Oktober 2023 di Bumi Perkemahan Kiarapayung, Jatinangor dengan menyerahkan
Bukti Pembayaran camp Fee, Surat Tugas Kwartir Cabang, Biodata Peserta dan seluruh
Unsur Pendukung Kontingen Cabang serta Satuan Karya Pramuka dalam bentuk
Hardfile.

5. Tahap V
Penyerahan Piagam dan Tanda Ikut Serta (TISKA) kegiatan Peran Saka Daerah
Jawa Barat pada Penyelesaian Administrasi Kontingen tanggal 1 November 2023
di Ruang Sekretariat Panitia.

F. PERLENGKAPAN KONTINGEN CABANG

1. Menyerahkan 1 (satu) buah Bendera Kontingen Cabang (berwarna) dengan logo
Keluarga Besar DKC Ukuran 2 m x 1,3 m.
2. Membawa perlengkapan P3K.
3. Membawa perlengkapan untuk ditampilkan pada giat malam.
4. Memiliki atribut khas Kontingen Cabang (seperti kaos, kemeja atau lainnya).

8
 BAB V
KEGIATAN

A. Umum
Kegiatan Perkemahan Antar Satuan Karya (Peran Saka) Tahun 2023 dititik beratkan pada
bidang-bidang pengembangan diri Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega yaitu Spiritual,
Emosional, Sosial, Intelektual, Kreativitas dan Fisik, baik sebagai individu maupun sebagai
anggota masyarakat.
Penyelenggaraan Peran Saka Jabar 2023 dilaksanakan dalam berbagai kegiatan sehingga
tujuan Peran Saka Jabar 2023 dapat tercapai. Kegiatan dibagi menjadi beberapa kelompok
sesuai dengan muatan materi sehingga memudahkan para peserta menyerap beragam
pengetahuan dan keterampilan sebagai penambah bekal dalam proses pembentukan jati
dirinya untuk menjawab kebutuhan lingkungan sekitarnya.

B. Arah Kegiatan
Kegiatan Peran Saka Jabar 2023 mengarah pada tujuan Gerakan Pramuka, melalui:
1. Pembinaan mental dan spiritual
2. Wawasan kebangsaan, kebudayaan, ilmu pengetahuan, dan teknologi
3. Persaudaraan dan persahabatan
4. Peningkatan keterampilan
5. Aksi kepedulian terhadap masyarakat

C. Sifat Kegiatan
1. Aktif
2. Edukatif
3. Produktif
4. Inovatif

D. Metode Kegiatan
1. Metode Proyek adalah sebuah model atau pendekatan pembelajaran yang inovatif. Fokus
pembelajaran terletak pada konsep-konsep yang berorientasi pada pemecahan
masalah, pengembangan produk, unjuk kerja serta belajar kolaboratif.
2. Metode Ceramah dan diskusi merupakan salah satu penyajian dan penyampaian materi
terkait dengan kegiatan wawasan.
3. Metode Simulasi dan penugasan merupakan salah satu penyajian untuk memperoleh
pemahaman suatu keterampilan tertentu melalui proses kegiatan atau latihan.
4. Metode Bakti Sosial adalah kegiatan bakti kepada masyarakat terutama yang
menyangkut aspek fisik yang merupakan karya nyata di wilayah kegiatan.

9
E. Jenis Kegiatan
1. Kegiatan Umum
a) Keagaaman
b) Welcome Night
c) Opening Ceremony
d) Olahraga
e) Apel pagi dan Apel Sore
f) Korve
g) Jumpa Tokoh
h) Malam Aditya Ambah Bhuana
i) Closing Ceremony
2. Kegiatan Budaya
a) Karnaval
b) Festival Kuliner
c) Pentas Seni
3. Kegiatan Saka Series
a) Pendalaman Saka dan Krida
4. Kegiatan Prestasi
a) Saka Challange
5. Kegiatan Khusus
a) Giat Khusus Masing-masing Saka
6. Kegiatan Bakti
a) Giat Bakti Lingkungan
7. Kegiatan Pinkon dan Bindamping
a) Temu Pinkon
b) Focus Group Discussion
c) Wisata Budaya
d) Pelatihan & Keterampilan
e) Materi SDG’s

F. Tanda Ikut Serta Kegiatan

1. Tanda Ikut Serta Kegiatan (Tiska) adalah bentuk penghargaan yang diberikan oleh
Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat kepada peserta dan Sanga Kerja
Peran Saka Daerah Jawa Barat 2023.
2. Bentuk, pemakaian dan tata cara memperoleh tiska diatur dalam petunjuk teknis.
3. Tiska akan diberikan kepada peserta yang telah mengikuti sekurang-kurangnya 80%
kegiatan.

10
 Form A-03

PENDAFTARAN KWARTIR CABANG

MENGIKUTI PERAN SAKA JAWA BARAT TAHUN 2023

Kwartir Cabang

JUMLAH PESERTA

Peserta Penegak Pandega

Peserta Putra

Peserta Putri

Jumlah

……………..., ………………………. 2023

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten / Kota …………………….
Ketua,

NTA : …………………………………

14
 Form A-04

PENDAFTARAN PESERTA PERAN SAKA JAWA BARAT

TAHUN 2023
Kwartir Cabang
Saka / Sako

DAFTAR PESERTA

Golongan
Jabatan Nama
(T/D)
Ketua Umpi Putra
Wakil Ketua Umpi Putra
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Ketua Umpi Puteri

Wakil Ketua Umpi Puteri
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

……………..., ………………………. 2023

Pimpinan Satuan Karya/Satuan Komunitas
Tingkat Cabang Kabupaten / Kota ………………………….
Ketua,

NTA : ………………………………………

15
 Form A-05

BIODATA PESERTA
PERKEMAHAN ANTAR SATUAN KARYA
JAWA BARAT TAHUN 2023
Kwartir Daerah JAWA BARAT Kwartir Cabang
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th Gol. Darah
Agama NTA
Alamat Rumah
Kab/Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
Pas Poto
Nama Orang 3x4
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab/Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
Saka/Sako
PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan

SD
SMP
SMA/SMK
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Tahun s.d.
PENGGALANG Tahun s.d.
PENEGAK Tahun s.d.
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
Bandung, …., .......................... 2023
Peserta,

………………………………………………..........
.
NTA. ..............................

16
 Form A-06

BIODATA PINKONCAB / BINDAMPING CABANG

PERKEMAHAN ANTAR SATUAN KARYA
JAWA BARAT TAHUN 2023

Kwartir Daerah JAWA BARAT Kwartir Cabang

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th Gol. Darah
Agama NTA
Alamat Rumah
Kab /Kota Kode Pos
Pas Poto
Telp. Rumah Handphone
3x4
Nama Orang Tua

Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab /Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kab/Kota Tahun Lulus Keterangan

SD
SMP
SMA/SMK
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Tahun s.d.
PENGGALANG Tahun s.d.
PENEGAK Tahun s.d.
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
Bandung, ….,.......................... 2023
Pinkoncab / Bindamping,

………………………………………………...........
NTA. ..............................

17
 Form A-07

BIODATA BINDAMPING SAKA/SAKO

PERKEMAHAN ANTAR SATUAN KARYA
JAWA BARAT TAHUN 2023

Kwartir Daerah JAWA BARAT Kwartir Cabang

Saka / Sako
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th Gol. Darah
Agama NTA
Alamat Rumah
Kab/Kota Kode Pos
Pas Poto
Telp. Rumah Handphone
3x4
Nama Orang Tua

Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab/Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kab/Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA/SMK
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Tahun s.d.
PENGGALANG Tahun s.d.
PENEGAK Tahun s.d.
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
…………………., …... ………………….. 2023
Pinkoncab / Bindamping,

………………………………………………...........
NTA. ..............................

18