SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maya Rita O. Pasaribu, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Per. Bangai, 08 Agustus 1997
Agama : Kristen
Alamat : Desa Bangai, Kec. Torgamba
Kab.Labuhanbatu Selatan, Provinsi Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK; prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia,anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bangai, 25 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(Maya Rita O. Pasaribu, S.Pd)

Bangai, 25 September 2023

Perihal : Lamaran mengikuti Seleksi PPPK
JF Tenaga Guru
Tahun 2023

Kepada Yth.
GUBERNUR SUMATERA UTARA
di-
Medan

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Maya Rita O. Pasaribu, S.Pd
Tempat,Tanggal lahir : Per. Bangai, 08 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Kristen
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – GURU PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN
Unit Penempatan : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Alamat : Desa Bangai, Kec. Torgamba, Kab.Labuhanbatu
Selatan Provinsi Sumatera Utara
Nomor HP/Whatsapp : 085265784722

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi
PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Guru di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran
sebagai berikut :
1. Pasfoto terbaru mengenakan pakaian formal dengan latar belakang merah;
2. Scan asli E-KTP;
3. Scan asli ljazah;
4. Scan asli Transkrip Nilai;
5. Scan asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
6. Scan asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 2-7 tahun sesuai dengan jenjang dan
jabatan fungsional yang dilamar;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas kesempatan yang Bapak berikan diucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

Maya Rita O. Pasaribu, S.Pd