SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Surat ini menerangkan bahwa siswa,

Nama : HERI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : SAMPANG, 27-09-2010
NISN : 3100938227
Tingkat/Kelas : Kelas 4

pada tanggal 2-06-2022 telah tidak menjalankan Kegiatan Belajar Mengajar pada,

Nama Satuan Pendidikan : MIS IBNU HASYIM

NPSN : 69886351
Alamat : TAMBAK PRING UTAMA II A/ 19 RT 10 RW 6 Kel. ASEM ROWO Kec.
ASEM ROWO KOTA SURABAYA JAWA TIMUR 60182

Dikarenakan pindah satuan pendidikan/mutasi, Ikut pindah orang tua. Hal-hal yang berkaitan dengan data
pendidikan siswa pada sistem informasi pendataan pendidikan Kementerian Agama (EMIS) telah dijalankan
sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

ASEM ROWO, 25 Agustus 2023

Yang menerangkan,
Kepala MIS IBNU HASYIM

ABD. WAHID S.Pd

NIP. -

dicetak melalui EMIS Pada tanggal, 25-08-2023 Pukul 08:49:29

Tanggal Kedaluwarsa: 02-07-2022 Nomor dokumen EMIS: 2206TCF570680