DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTRI

NO. NAMA SUAMI / ISTRI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN TANGGAL SUAMI / ISTRI PENGHASILAN /

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

MASIH/
DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
TANGGAL STATUS DARI ISTRI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN SEK/
TUNJ. KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)
KULIAH