FORMULIR PASIEN OBSTETRI

N o. Rekam Medis:

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nama Pasien :
Tgl Lahir/ Umur : Tgl Lahir/ Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Dikirim Oleh :  Datang Sendiri  Dokter  Bidan  Dukun  Lainnya .......
Alamat : Jl.................................................. RT....... RW ........ Desa/ Kelurahan ........................................
Kecamatan..................... Kota/Kab...................... Telp...............................................................

PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN

SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Menstruasi
Menarche : .................... tahun
Siklus haid : .................... hari
Lama haid : .................... hari
 Teratur  Tidak teratur
Keluhan saat haid :  dismenorhea  spotting  menoraghia  metroraghia
HPHT : ...................
Taksiran Persalinan : ...................
Usia Kehamilan : ................... minggu

3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan  Kawin
:  Belum Kawin  Cerai Hidup  Cerai Mati
Jumlah Perkawinan Istri
:  1x  2x  3x
Suami  1x  2x  3x
Usia Pertama Kawin .................... tahun
Lama Perkawinan : .................... tahun
4. Riwayat Kehamilan/ Persalinan yang Lalu
Penolong/
Kehamilan Perkawinan Umur
Cara Persalinan Tempat BBL PBL L/P Usia H/M
ke- No. Hamil
Persalinan

5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

 Tidak menggunakan
 Menggunakan, jenis ...  IUD  Implant  KB Pil  Suntik 1 bln  Suntik 3 bln
 Kondom  MOW  Lain-lain ......................
 Komplikasi dari KB  Perdarahan  Radang Panggul  Lain-lain ..................
6. Riwayat Hamil Ini
 Antenatal Care  Ya, di  Dokter Spesialis Kandungan  Dokter Umum  Bidan
 Tidak   
 Frekuensi ANC  1x  2x  3x  >3x
 Imunisasi TT  Ya  Tidak
 Keluhan Saat Hamil
Trimester I  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain............
 Trimester II/ III  Sakit Kepala  Perdarahan  Gerakan Janin ↙  Lain-lain............
7. Riwayat Penyakit yang Lalu
 Hipertensi  DM  Jantung  Asma  Hepatitis  Tumor, di................  Lain-lain............
Pernah dirawat :  Tidak  Ya, alasan dirawat ...................... Tahun ......... Di .....................................

Pernah dioperasi :  Tidak  Ya, alasan dioperasi ..................... Tahun ......... Di .....................................

8. Riwayat Alergi
 Tidak  Ya Obat ................................................ Tipe Reaksi : ....................................................
Makanan ......................................... Tipe Reaksi : ....................................................
Lain-lain .......................................... Tipe Reaksi : ....................................................
9. Riwayat Penyakit Keluarga
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa
 Kelainan bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Lain-lain 
10. Riwayat Penyakit Ginekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Endometriosis  Myoma Uteri  Cysta Ovarium
 Polip cervix  Kanker kandungan    
 Fluor Albus  gatal  tidak gatal  bau  tidak bau  warna .......................