PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG………………KECAMATAN KABUPATEN BERAU

Sekretariat.............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA
DPTTB (DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN) ATAU
DPK (DAFTAR PEMILIH KHUSUS)
Nomor : …………...

Pada hari ini ………… tanggal……… bulan…… tahun………..

kami Panitia Pemilihan Kepala Kampung.......... Kecamatan ................. Kabupaten
Berau berdasarkan KTP ASLI DAN KK ASLI atas nama :
NO NAMA NIK L/P ALAMAT

Dapat memberikan hak suaranya pada PILKAKAM SERENTAK 2023

dengan dibuktikan mebawa KTP / KK yang berlaku sesuai aturan di Perbup.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………,.......………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG …………. KECAMATAN...............KABUPATEN BERAU

KETUA SEKRETARIS

(...........................) (...................................)
MENGETAHUI,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

(……………………)