PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG………………KECAMATAN KABUPATEN BERAU

Sekretariat.............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA
JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA
TPS …………..

Pada hari ini ……...tanggal…………. bulan………… tahun 20.... kami Panitia

Pemilihan Kepala Kampung Kampung ………………… TPS ………. Kecamatan
……………….. Kabupaten Berau, dengan disaksikan oleh Perwakilan para Calon
Kepala Kampung/Saksi telah mengadakan pemungutan suara pada Pemilihan Kepala
Kampung, Kampung ...................... Kecamatan Kabupaten Berau. Adapun Jalannya
Pemungutan suara adalah sebagai berikut :
1. Pemungutan suara di TPS ……… telah berjalan dengan aman,
tertib dan lancar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2. Pemungutan suara di TPS ……… dimulai dari jam ............ s/d ……. Wite.
3. Jumlah Calon Kepala Kampung yang berhak mengikuti Pemilihan sebanyak .............
(...............).
4. Jumlah Hak Pilih : ............(.......................) orang.
5. Jumlah Yang Menggunakan Hak Pilih : ............(.......................) orang.
6. Jumlah Yang tidak menggunakan hak pilih : ...........(.......................) orang.
Berdasarkan data tersebut diatas maka pemungutan suara telah memenuhi
sayarat dan dinyatakan sah. Untuk selanjutnya dapat dilanjutkan dengan Penghitungan
Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………,.....………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG …………. KECAMATAN..................KABUPATEN BERAU
KETUA PETUGAS TPS …….

(..............................)

MENGETAHUI PERWAKILAN

SAKSI-SAKSI :
(1) Calon Kepala Kampung/Saksi 1............................ : ....................................
(2) Calon Kepala Kampung/Saksi 2...........................: ....................................
(3) Calon Kepala Kampung/Saksi 3...........................: ....................................
(4) dst......

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

 KAMPUNG………., KECAMATAN...........KABUPATEN BERAU
Sekretariat.............(ditulis alamat kantor Sekretariat)
Telp..........Kode Pos..........

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

TPS ……….. KAMPUNG ……………..

Pada hari ini …………tanggal………… bulan……… tahun...... , kami Panitia Pemilihan

Kepala Kampung, Kampung ………… TPS ……. , Kecamatan ……………….. Kabupaten
Berau, bahwa setelah pemungutan suara dinyatakan sah, selanjutnya telah mengadakan
Penghitungan suara pada Pemilihan Kepala Kampung, Kampung ………...... TPS ………..
Kecamatan...................., Kabupaten Berau. Pelaksanaan Penghitungan Suara DI TPS
dilaksanakan dihadapan Calon/Perwakilan Calon, para Saksi dan masyarakat yang hadir
dimulai dari jam ………… s/d Wite.

Adapun hasil Penghitungan suara untuk masing-masing Calon Kepala Kampung

adalah sebagai berikut :

1. Sdr ......................... dengan tanda gambar ……… memperoleh suara ..........

2. Sdr ......................... dengan tanda gambar ……… memperoleh suara ..........

3. Sdr ......................... dengan tanda gambar ……… memperoleh suara ..........

4 Sdr ......................... dengan tanda gambar ……… memperoleh suara ..........

5. Suara tidak sah sebanyak ......................

Sesuai dengan hasil penghitungan suara di TPS dengan hasil tersebut diatas, maka
Sdr. ……………. dengan tanda gambar/foto ………. telah memperoleh suara terbanyak,
sehingga telah memenuhi syarat untuk diajukan kepada ketua Panitia
Kampung………............., Kecamatan ………................Kabupaten Berau untuk ditetapkan
sebagai Calon Kepala Kampung Terpilih.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

........................., ………………………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG

KAMPUNG ………….KECAMATAN ………KABUPATEN BERAU
KETUA
PETUGAS TPS ……………….

(...........................)

Anggota Panitia TPS ……….. :

1. ....................................... Tanda tangan .......................

2. ....................................... Tanda tangan .......................

3. ....................................... Tanda tangan .......................

4. ....................................... Tanda tangan .......................

5. ....................................... Tanda tangan .......................

6. Dst.

Mengetahui Perwakilan

SAKSI,

(1) Calon Kepala Kampung 1.......................... Tanda tangan ................

(2) Calon Kepala Kampung 2........................ Tanda tangan ................

(3) Calon Kepala Kampung 3......................... Tanda tangan ................

(4) Calon Kepala Kampung 4......................... Tanda tangan ................

(5) Calon Kepala Kampung 5 ........................ Tanda tangan .