FORMAT OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)

Bulan/Tahun : ….................................................../2023

Identifikasi Kepatuhan
Hari/tanggal Jam Nama Petugas Ruang Pasian paraf
NL TL NRM Ya Tidak
Keterangan Parepare, …............................2023
NL : Nama Lengkap Observer,
TL : Tanggal Lahir
NRM : Nomor Rekam Medik
….................................................
 FORMAT OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)

Bulan/Tahun : …................/…...........

INDIKASI PENGGUNAAN APD KEPATUHAN

NO TANGGAL NAMA RUANG
MAS HAN GP ALK TOP KM YA TIDAK
Keterangan Parepare, …............................2023
MAS : Masker Observer,
HAN : Handscoon
GP : Gaun Pelindung
ALK : Alas Kaki
TOP : Topi
KM : Kacamata ….................................................
 FORMAT OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Bulan/Tahun : …................/…...........

PELUANG TINDAKAN KKT

NO TANGGAL NAMA PETUGAS RUANG
1 2 3 4 5 HR HW TDK
Keterangan Parepare, …............................2023
1 : Sebelum kontak dengan pasien Observer,
2 : Sebelum melakukan prosedur aseptik
3 : Setelah kontak dengan pasien
4 : setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5 : setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
….................................................