PENGKAJIAN AWAL

KLINIS
No.
:
Dokumen
SOP :
No. Revisi
:
Tgl terbit
:
Halaman

UPTD
PUSKESMAS dr. Tina Darmi Koestyorini
BERGAS NIP. 197001312007011008

Kajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas pasien,

1. Pengertian
keluhan, faktor pencetus, dan faktor pendukung penyakit kepada
pasien, untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien.
Sebagai pedoman petugas untuk melakukan pengkajian awal
2. Tujuan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bergas Nomer
800/334.4/VII/KAPUS/01/2022 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Bergas
4. Referensi Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer Tahun 2022
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
5. Prosedur
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien (nama, tanggal
lahir, nomor RM) disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas mencatat tanggal dan jam pelayanan awal.
5. Petugas melakukan anamnesis sekurang-kurangnya keluhan,
riwayat penyakit dan alergi (subjektif).
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik (objektif).
7. Petugas menegakkan diagnosis (assesmen).
8. Petugas merencanakan terapi/ tindakan/ edukasi/ monitoring/
pemeriksaan penunjang/ rujukan internal maupun eksternal
bila diperlukan (plan).
 9. Petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
10. Petugas mencatat jam selesai pelayanan dan
menandatangani rekam medis.

6. Bagan Alir

Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

Mencatat tanggal dan jam pelayanan awal.

Melakukan anamnesis: keluhan, riwayat penyakit, dan

riwayat alergi (subjektif).

Melakukan pemeriksaan fisik (objektif).

Menegakkan diagnosis (asesmen).

Merencanakan terapi/tindakan/edukasi/
monitoring/pemeriksaan penunjang/rujukan internal
maupun eksternal (plan).

Mencatat hasil pemeriksaan ke dalam rekam medis.

Petugas mencatat jam selesai

pelayanan dan menandatangani
rekam medis

Ruang Pemeriksaan umum,

7. Unit terkait Ruang pelayanan gigi dan mulut,
Ruang pelayanan kesehatan ibu
Ruang pemeriksaan anak,
 ruang tindakan dan gawatdarurat
ruang persalinan
8. Rekaman
Tanggal
Historis Yang
No. Isi Perubahan mulai
Perubahan diubah
diberlakukan
Nama
dr. Tina Darmi 3 Januari
1. Kepala
Koestyorini 2022
Puskesmas
Perubahan Disesuaikan dengan
2.
Format tata naskah
Sebelum perubahan :
SK Kepala UPTD
Puskesmas Bergas
No
800/334.5/VIII/KAP
US/V/2016 Tentang
Penunjang Pelayanan
Klinis UPTD
Puskesmas Bergas.
3. Kebijakan Setelah perubahan :
Surat Keputusan
Kepala UPTD
Puskesmas Bergas
Nomor :
800/334.4/VII/KAPU
S/01/2022 Tentang
Kebijakan Pelayanan
Klinis UPTD
Puskesmas Bergas.
 DAFTAR TILIK SOP
PENGKAJIAN AWAL
KLINIS

Tidak
NO Daftar Tilik Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk?

3 Apakah petugas menanyakan ulang identitas

pasien (nama, tanggal lahir, nomor RM)
disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4 Apakah petugas mencatat tanggal dan jam
pelayanan awal?
5 Apakah petugas melakukan anamnesis
sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit
dan alergi (subjektif)?
6 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
(objektif)?
7 Apakah petugas menegakkan diagnosis
(assesmen)?
8 Apakah petugas merencanakan terapi/ tindakan/
edukasi/ monitoring/ pemeriksaan penunjang/
rujukan internal maupun eksternal bi;la diperlukan
(plan)?
9 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan
kedalam rekam medis?
10 Apakah petugas mencatat jam selesai pelayanan
dan menandatangani rekam medis?

∑ Ya
CR = X 100%
∑ Ya+Tidak
= ………………….%