IMUNISASI IPV

:
No. Kode

UPTD :
Terbitan
PUSKESMAS
DAFTAR :
PADAMARA No. Revisi
TILIK
:
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
T IDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan
1
imunisasi?
Apakah petugas memastikan umur anak tepat untuk
2.
imunisasi IPV
3. Apakah petugas memastikan anak sehat s
Apakah petugas membuka tutup vaksin dan
5.
mengambil 0,5 cc vaksin IPV kedalam spuit 0,5cc
Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan
6. kemudian mendisinfeksi dengan kapas yang telah
dibasahi air hangat matang/ kapas alkohol
Apakah petugas menyuntikkan secara intramuscular
7.
pada paha kiri anterolateral.
8. Apakah petugas merapikan alat
Apakah petugas mencuci tangan dan
9.
mendokumentasikan

CR : …………………………%
Padamara ,……………………20…
Pelaksana / Auditor

____________________