SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

2. Nomor Induk Peserta Didik : ……………………………………………………………………………
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
4. J enis Kelamin : ……………………………………………………………………………
5. Kelas : ……………………………………………………………………………
6. Nama Orangtua : ……………………………………………………………………………
7. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………
8. NO HP Orang Tua : ……………………………………………………………………………
9. Keterangan : ……………………………………………………………………………
[

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya menyatakan :

1. Bahwa selama menjadi Peserta Didik MTs. Sunan Kalijaga Senduro, saya akan :
a. Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya, belajar dengan sungguh-sungguh dan semangat
yang tinggi untuk meraih prestasi.
b. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan MTs. Sunan Kalijaga Senduro kapan saja dan
dimana saja saya berada.
c. Patuh dan hormat kepada orang tua, BapaklIbu guru dan karyawan MTs. Sunan Kalijaga
Senduro.
d. Mematuhi peraturan dan Tata Tertib yang ada di MTs. Sunan Kalijaga Senduro.
2. Apabila tidak mematuhi peraturan tata tertib sekolah yang berlaku, saya sanggup menerima sanksi :
a. Pemberian tugas - tugas yang bersifat edukatif
b. Tidak diperbolehkan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan (skorsing). c. Diberi
hukumanlsanksi sesuai yang tertuang dalam tata tertib sekolah.
c. Dikembalikan kepada orang tua / wali peserta didik.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya penuh dengan tanggung jawab, serta diketahui oleh orang
tua/wali saya.

Senduro, 2 September 2019

Orang Tua / Wali Peserta Yang Menyatakan

DIdik

Mengetahui,
Guru Bimbingan Konseling

RIO GOGOT FIAMBORA, S.Pd

Tembusan:
1. Yth Kepala MTs Sunan Kalijaga Senduro
2. Waka Kesiswaan MTs Sunan Kalijaga Senduro