PANITIA PELAKSANA

PEMILIHAN DUTA KAMPUS STKIP PGRI LUMAJANG

(Dedikasi Tinggi Melalui Edukasi serta Kolaborasi dalam
Wujud Potensi Pencapaian pada Perguruan Tinggi)
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat: Jl. Pisang Gajih No.02 Lumajang
Email: bemstkippgrilumajang@gmail.com IG: bem_stkippgrilumajng No Telp: 08819497567

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

UNTUK MENGIKUTI DUTA KAMPUS
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Prodi :
Npm :
No.tlp/hp :

Dengan ini, saya menyatakan bahwa bersedia untuk mengikuti DUTA KAMPUS tahun
2022 STKIP PGRI lumajang. Dan saya bersedia mentaati peraturan yang tertera dalam
kesepakatan DUTA KAMPUS tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya nyatakan
dengan kesungguhan hati tanpa paksaan atau tekan dari pihak manapun.

Lumajang,.....Desember 2022
Yang Membuat Pernyataan
Ttd

Materai 10.000

(Nama lengkap)