Contoh Surat pernyataan untuk Jabatan Pimpinan Tinggi/Jabatan Administrator/Jabatan

Pengawas

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

.................................
Alamat : Jln Dharma Praja No. Kelurahan Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin Kab. Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan – Kode Pos 72214 Telp. (0518) xxxxxxxx - Fax : (0518) xxxxxxxx
Website: www.xxxxxxxx.go.id – email : xxxxxxxxxxxxxxx

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia dan berkomitmen untuk hadir serta melaksanakan
setiap kegiatan serambi Madinah, khususnya pada kegiatan setiap malam jum’at untuk
mengikuti rangkaian kegiatan di dalam Masjid.
Apabila saya melanggar komitmen tersebut maka saya bersedia untuk di DEMOSI dan
atau di MUTASI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk bahan selanjutnya.

Batulicin, 2022
Kepala Dinas / Sekretaris /
Bidang / Kasi / Kasubbag,

Materai

Nama
Pangkat
NIP
Contoh Surat pernyataan untuk Jabatan Pelaksana

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

.................................
Alamat : Jln Dharma Praja No. Kelurahan Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin Kab. Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan – Kode Pos 72214 Telp. (0518) xxxxxxxx - Fax : (0518) xxxxxxxx
Website: www.xxxxxxxx.go.id – email : xxxxxxxxxxxxxxx

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia dan berkomitmen untuk hadir serta melaksanakan
setiap kegiatan serambi Madinah, khususnya pada kegiatan setiap malam jum’at untuk
mengikuti rangkaian kegiatan di dalam Masjid.
Apabila saya melanggar komitmen tersebut maka saya bersedia untuk di MUTASI dan
atau di jatuhi hukuman dispilin lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk bahan selanjutnya.

Batulicin, 2022
( nama Jabatan),

Materai

Nama
Pangkat
NIP
Contoh Surat pernyataan untuk Non ASN

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

.................................
Alamat : Jln Dharma Praja No. Kelurahan Gunung Tinggi Kecamatan Batulicin Kab. Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan – Kode Pos 72214 Telp. (0518) xxxxxxxx - Fax : (0518) xxxxxxxx
Website: www.xxxxxxxx.go.id – email : xxxxxxxxxxxxxxx

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia dan berkomitmen untuk hadir serta melaksanakan
setiap kegiatan serambi Madinah, khususnya kegiatan setiap malam jum’at untuk
mengikuti rangkaian kegiatan di dalam Masjid.
Apabila saya melanggar komitmen tersebut maka saya bersedia untuk di
dipertimbangkan pengusulan status kepegawaian saya selanjutnya dan atau
dimutasikan/diberhentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk bahan selanjutnya.

Batulicin, 2022
(nama Jabatan),

Materai

Nama