SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN

PELAKSANAAN BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup

melaksanakan Bantuan dan menyampaikan laporan pelaksanaan bantuan
sesuai Petunjuk Teknis dan aturan lain yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 29 Desember 2023

Kepala Madrasah

Materai
Ttd/stempel

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut:

1. Bahwa Madrasah sebagaimana dimaksud belum pernah mendapatkan
bantuan sejenis, dari dana/anggaran berasal dari APBN dan/atau APBD
Tahun Anggaran 2023;
2. Bahwa segala dokumen dari kami sehubungan dengan pengajuan
permohonan bantuan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
dan
3. Bahwa dalam hal kemudian terbukti pernyataan ini tidak benar, maka
kami siap mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 29 Desember 2023

Kepala Madrasah

Materai
Ttd/stempel

( )