YAYASAN PENDIDIKAN KARYA ADI HUSADA

SMK KARYA ADI HUSADA

NPSN 70010368 . Jl. Lingkar Selatan, Jempong Baru, Sekarbela,
Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat 83116

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 013//YPKAH/SMK-KAH/III/ 2022

Yang bertandatangan dibawah ini, Wali/ Orang Tua Siswa:

Nama :
pekerjaan :
Wali/Orang Tua :
Alamat :

Dalam rangka penerimaan siswa-siswi baru Smk Karya Adi husada mataram T.P 2022/2023
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIS/NISN :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah :

Dengan ini saya menyatakan sanggup untuk membayar biaya daftar ulang siswa baru sebesar
Rp. 2.750.000,- dan tidak akan mengambil kembali biaya pendidikan tersebut di kemudian hari dengan
alasan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya saya ucapkan terimakasih.

Mataram,........../.............../2022

Mengetahui/menyetujui
Kepala SMK Karya Adi Husada Mataram Wali/Orang Tua

(Wahyu Sutantri, S.Si) ( )