ཧ@ᵝ½➨1—3ª

Format Referensi 1-3

➓ ᗣ デ ᩿ g V ⚊
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi
R ᖺ☎ ᪥T ᳨デ ᖺ☎ ᪥
ᖺ ☎ ᪥ ᖺ ☎ ᪥
an g g all Ta n g g a l
- - - -
ahir p e r i k s a
e ྡ
N A M A ½ ู ⏨ • ዪ
ᖺ 㱋 ṓ
J e n i s Laki-laki /
U s i a tahun
kelamin Perempuan

Q ົ ➴ ⾑ ™ (mmHg)
R i w a ya t ke r j a T e k a n a n d a r a h (m m H g )

㈋ ⾑ ᳨ᰝ ⾑ Ⰽ ⣲ 㔞 (g/d4)
Te s a ne mi Le v e l he mo glo b i n ( g / d
a 4)
㉥⾑⌫ᩘ(€/mm³)
Jumlah sel darah merah
(10.000/mm3)
᪤ ‰ ➴ ✲ᶵ⬟⬟᳨ ᰝ C O T ( I U /4
R i w a y a t Tes fungsi hati ) G O T ( I U / 4)
s ebelum ny a
C P T ( I U /4
) G P T (IU/4)

y - C T P ( I U /4
) y - G T P (IU/4)

⮬ ぬ ½ ≧ ⾑$⬡᳨᳨ ᰝ LDL ➺U^z➫—0(mg/d4)

Gejala yang subjektif Kolesterol LDL (mg/d4)
Pemeriksaan HDL ➺U^z➫—
lipid darah 0(mg/d4)
Kolesterol HDL (mg/d4)
ࢺ”Ӳ”GyTࢻ (mg/d4)
Trigliserida (mg/d4)

௚ ぬ ½ ≧ ⾑ ⢾ ᳨ ᰝ (mg/d4)
G e ja la o b j e k tif Pemeriksaan gula darah (mg/ d4)
ᒀ ᳨ ᰝ ⢾
Tes urine Glukosa
½S

⺮ $
㌟ ¢ ( c m)
Protein
Tinggi badan (cm)
య 㔜 ( k g) ᚰ 㟁 ᳨ ᰝP
B e r at b ad an ( k g ) e m e r i k s a a nE
l e k tro k a r d io g r a
f
ࡑ ✰ ௚ ✰ ᳨ ᰝ
Pemeriksaan lainnya
 BMI ་✃✰デ᩿
BMI Diagnosis dokter

⭡ № ( CM)
Lingkar perut (cm)
ྑ
どຊ ( )
Daya Kanan
pandan Z
g ( )
Kiri

ྑ 1 ¾ ぢ࡞b ➘ ¾ ぢ TN
Kanan 1 Normal 2 Gangguan
⫈ ຊ 1,000Hz 1 ¾ ぢ࡞b ➘ ¾ ぢ TN ഛ @
Daya 4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan Keterangan

penden Z 1 ¾ ぢ࡞b ➘ ¾ ぢ TN
garan Kiri 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz 1 ¾ ぢ࡞b ➘ ¾ ぢ TN
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan

⤖ ᰾ ⬚ 㒊^ 9 ࢵ^ ┤᥋ 㛫᥋
➼ ᳨⥺ᰝ Langsung Tidak langsung
TBC, Pemeriksaan ᧜ᙳ ᖺ ☎ ᪥
dll. rontgen dada Diambil tanggal - -
➚࣒0࢕␒ª No.
No. film No.
¾ ぢ:
Temuan:
(ὀ ព)
1 BMIЫ,ḟ✰⟬½➴£N⟬ฟࡇ£ࡍk。 య 㔜 (% )
BMI=㌟¢(m)²
➘ ࠕど ຊ]✰ḍЫ,▹ṇb࡚࠸࡞࠸ሙ ęЫ( )እ➴,▹ṇb࡚࠸£ሙ ęЫ( )§➴グ}ࡇ£ࡍk。
3 ࠕ⬚㒊^9ࢵ^⥺ ᳨ ᳨ ᰝ]✰ḍ➴␗p¾ ぢ ࡀT£ሙ ęЫ,ၻ⑱ᰝ ᳨ ࢆ}Nb,άື½⤖᰾ࢆę;ࡇ£ࡍk。
4 ࠕ་✃✰デ᩿]✰ḍЫ,␗p ࡞b,せ⢭ᐦ ᳨ ᳨ᰝ,せデ⒪➼✰་✃✰デ᩿ࢆグ}ࡇ£ࡍk。
5 ⌧ᅾ἞⒪$✰⑌⑓ࡀT£kࡁ➴Ы,ࠕ་✃✰デ᩿]✰ḍ➴,⌧⑓➴,⑓ྡ➼་Ꮫⓗ➴≉グ ࡁ➴ࡍ⑓≧ࢆグ㍕ࡍ£
ࡇk。£½,ࡑ✰ሙ ęЫ,ฎ᪉ S࠸࡚ࢀ£»࡚✰⸆๣➴❜࡚࠸ഛ@ḍ➴グ㍕ࡇ£ࡍk。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
BMI= Berat badan (kg)
Tinggi badan
(m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam
tanda kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada
TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.
๓ グ✰⪅Ы,ᮏ 㑥➴࡚࠾࠸Ᏻ;•ëëⓗ➴ᑵ ປάືࡇ࠺⾜ࢆk➴❜࡚࠸,k グ➴♧ࡍឤᰁ½➴ឤᰁ b࡚࠾Gࡎ,
£½,➓ᗣk✰ᨭ 㞀 ЫTN£‡S。
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
సᡂ ᖺ☎᪥ ᖺ ☎ ᪥ (་ ✃)ྡ
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun (Dokter) Tanda tanga
ཧ@ᵝ½➨1—3ª(ู⣬)
Format Referensi 1-3 Lampiran

p デ⪅✰⏦ ę᭩
Laporan Penerima Pemeriksaan

⚾Ы,㏻㝔➴,}㝔➴,ᡭ ë➴,¼⸆➴✰»࡚ࢆ་✃➴⏦ę
b½k½,་✃✰デ᩿ࢆpࡅ£b½。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat
inap, rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.

స ᡂ ᖺ ☎ ᪥ ᖺ ☎ ᪥
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun
⏦ ㄳ V ✰ ྡ
Tanda tangan pemohon