ཧ⪃ᵝᘧ➨㸯㸫㸱ྕ                          

Format Referensi 1-3

೺ ᗣ デ ᩿ ಶ ே ⚊

Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi

⏕ᖺ᭶᪥ ᳨デᖺ᭶᪥
ᖺ ᭶ ᪥ ᖺ ᭶ ᪥
Tanggal Ta n g g a l
- - - -
Ặ ྡ l a h i r p e r i k s a
N A M A ᛶ  ู ⏨ ࣭ ዪ
ᖺ   㱋 ṓ
J e n i s Laki-laki /
U s i a tahun
kelamin Perempuan

ᴗ ົ Ṕ ⾑     ᅽ        㸦mmHg㸧
Riwayat kerja T e k a n a n d a r a h ( m m H g )

㈋ ⾑ ᳨ ᰝ ⾑ Ⰽ ⣲ 㔞 㸦JGƐ㸧
Te s a n e m i a / H Y H O  K H P R J O R E L Q   J  G Ɛ 

㉥⾑⌫ᩘ㸦୓/mm³㸧
Jumlah sel darah merah
(10.000/mm3)

᪤   Ṕ ⫢ᶵ⬟᳨ᰝ 㹅 㹍 㹒 㸦,8Ɛ㸧
R i w a y a t Tes fungsi hati * 2 7   , 8   Ɛ 
s e b e l u m n y a
㹅 㹎 㹒 㸦,8Ɛ㸧
* 3 7   , 8  Ɛ 

Ȗ  㹅 㹒 㹎 㸦,8Ɛ㸧
Ȗ  * 7 3    , 8  Ɛ 

⮬ ぬ ⑕ ≧ ⾑୰⬡㉁᳨ LDL ࢥࣞࢫࢸ࣮ࣟࣝ㸦PJGƐ㸧

Gejala yang subjektif ᰝ .ROHVWHURO/'/PJGƐ
Pemeriksaan
HDL ࢥࣞࢫࢸ࣮ࣟࣝ㸦PJGƐ㸧
lipid darah
.ROHVWHURO+'/PJGƐ

ࢺࣜࢢࣜࢭࣛ࢖ࢻ 㸦PJGƐ㸧
7ULJOLVHULGD PJGƐ

௚ ぬ ⑕ ≧ ⾑ ⢾ ᳨ ᰝ 㸦PJGƐ㸧
Gejala objektif 3HPHULNVDDQJXODGDUDKPJGƐ

ᒀ ᳨ ᰝ ⢾
Tes urine Glukosa

ࡓࢇ
⺮   ⓑ
㌟ 㛗 (cm)
Protein
Tinggi badan (cm)

య 㔜 (kg) ᚰ 㟁 ᅗ ᳨ ᰝ
Berat badan (kg) P e me r i k s a a n
Elektrokardiograf

ࡑ ࡢ ௚ ࡢ ᳨ ᰝ
Pemeriksaan lainnya
 㹀㹋㹇 ་ᖌࡢデ᩿
BMI Diagnosis dokter

⭡  ᅖ (CM)
Lingkar perut (cm)

ྑ
ど ຊ 㸦    㸧
Daya Kanan
pandan ᕥ
g 㸦    㸧
Kiri

ྑ 㸯 ᡤぢ࡞ࡋ  㸰 ᡤぢ࠶ࡾ
Kanan 1 Normal 2 Gangguan
⫈ ຊ 1,000Hz 㸯 ᡤぢ࡞ࡋ  㸰 ᡤぢ࠶ࡾ ഛ ⪃
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan Keterangan
Daya
penden ᕥ 㸯 ᡤぢ࡞ࡋ  㸰 ᡤぢ࠶ࡾ
garan Kiri 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz 㸯 ᡤぢ࡞ࡋ  㸰 ᡤぢ࠶ࡾ
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan

⤖ ᰾ ⬚ 㒊࢚ࢵࢡࢫ   ┤᥋      㛫᥋
➼ ⥺᳨ᰝ Langsung Tidak langsung
TBC, Pemeriksaan   ᧜ᙳ   ᖺ ᭶ ᪥
dll. rontgen dada Diambil tanggal - -
ࣇ࢕࣒ࣝ␒ྕ No.
No. film No.
ᡤぢ㸸
Temuan:
㸦ὀព㸧
㸯 㹀㹋㹇ࡣ㸪ḟࡢ⟬ᘧ࡟ࡼࡾ⟬ฟࡍࡿࡇ࡜ࠋ        య㔜(਻)
㹀㹋㹇㸻
                          ㌟㛗(m)²
㸰 ࠕどຊࠖࡢḍࡣ㸪▹ṇࡋ࡚࠸࡞࠸ሙྜࡣ㸦 㸧እ࡟㸪▹ṇࡋ࡚࠸ࡿሙྜࡣ㸦 㸧ෆ࡟グධࡍࡿࡇ࡜ࠋ
㸱 ࠕ⬚㒊࢚ࢵࢡࢫ⥺᳨ᰝࠖࡢḍ࡟␗ᖖᡤぢࡀ࠶ࡿሙྜࡣ㸪ၻ⑱᳨ᰝࢆᐇ᪋ࡋ㸪άືᛶ⤖᰾ࢆྰᐃࡍࡿࡇ࡜ࠋ
㸲 ࠕ་ᖌࡢデ᩿ࠖࡢḍࡣ㸪␗ᖖ࡞ࡋ㸪せ⢭ᐦ᳨ᰝ㸪せデ⒪➼ࡢ་ᖌࡢデ᩿ࢆグධࡍࡿࡇ࡜ࠋ
㸳 ⌧ᅾ἞⒪୰ࡢ⑌⑓ࡀ࠶ࡿ࡜ࡁ࡟ࡣ㸪 ࠕ་ᖌࡢデ᩿ࠖࡢḍ࡟㸪⌧⑓Ṕ㸪⑓ྡ➼་Ꮫⓗ࡟≉グࡍ࡭ࡁ⑓≧ࢆグ㍕ࡍࡿ
ࡇ࡜ࠋࡲࡓ㸪ࡑࡢሙྜࡣ㸪ฎ᪉ࡉࢀ࡚࠸ࡿ඲࡚ࡢ⸆๣࡟ࡘ࠸࡚ഛ⪃ḍ࡟グ㍕ࡍࡿࡇ࡜ࠋ
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
㹀㹋㹇㸻 Berat badan (kg)
                          Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam
tanda kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada
TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.
๓グࡢ⪅ࡣ㸪ᮏ㑥࡟࠾࠸࡚Ᏻᐃ࣭⥅⥆ⓗ࡟ᑵປάືࢆ⾜࠺ࡇ࡜࡟ࡘ࠸࡚㸪ୖグ࡟♧ࡍឤᰁ⑕࡟ឤᰁࡋ࡚࠾ࡽࡎ㸪
ࡲࡓ㸪೺ᗣୖࡢᨭ㞀ࡣ࠶ࡾࡲࡏࢇࠋ
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
సᡂᖺ᭶᪥     ᖺ   ᭶   ᪥ 㸦་  ᖌ㸧⨫ྡ
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun (Dokter) Tanda tanga
ཧ⪃ᵝᘧ➨㸯㸫㸱ྕ㸦ู⣬㸧
Format Referensi 1-3 Lampiran

ཷデ⪅ࡢ⏦࿌᭩
Laporan Penerima Pemeriksaan

⚾ࡣ㸪㏻㝔Ṕ㸪ධ㝔Ṕ㸪ᡭ⾡Ṕ㸪ᢞ⸆Ṕࡢ඲࡚ࢆ་ᖌ࡟⏦࿌

ࡋࡓୖ࡛㸪་ᖌࡢデ᩿ࢆཷࡅࡲࡋࡓࠋ
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat
inap, rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.

స ᡂ ᖺ ᭶ ᪥     ᖺ   ᭶   ᪥
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun
⏦ ㄳ ே ࡢ ⨫ ྡ
Tanda tangan pemohon