PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS DIKBUD LOMBOK BARAT DAN MATARAM
(Jln. Pendidikan No. 19A Mataram Gedung C: 087858274519 email: lobarmataramcabdin@gmail.com)

IS2- PTMP- LBM 2022

INSTRUMEN PENGAWASAN DAN PENDAMPINGAN

UJICOBA/SIMULASI LAYANAN TATAP MUKA PENUH (Non terbatas)

1. Nama Satuan Pendidikan : SMK KARYA ADI HUSADA MATARAM

2. Alamat : JL. MAPAK INDAH JEMPONG BARU SEKARBELA MATARAM
3. Kecamatan : SEKARBELA
4. Kabupaten/Kota : MATARAM
5. Keadaan Hari/Tanggal : RABU 5 JANUARI 2022

I. KEHADIRAN GURU SISWA

NO PERSONALIA JUMLAH SESUAI KEHADIRAN TIDAK HADIR KET
DATA SEKOLAH HARI INI
KESELURUHAN S I A JUMLAH
1 SISWA KELAS X 89 85 1 2 1 4
2 SISWA KELAS XI 50 44 3 2 1 6
3 SISWA KELAS XII 31 28 1 1 1 3
Total Jumlah (1+2+3)= 170 157 4 5 3 13
4 GURU 23 17 3 3 - 6
5 TU 2 2 - - - -
Total Jumlah (4+5)= 24 19 3 3 6

II. PEMBELAJARAN TATAP MUKA PENUH

NO KEGIATAN PENGAWASAN DAN PENDAMPINGAN ADA*) TIDAK*)
1 Sekolah sudah mengisi daftar pemeriksaan kesiapan melaksanakan PTMP ✓
yang disiapkan oleh Dikbud Provinsi NTB
2 Sekolah memiliki dokumen tentang sudah Vaksin penuh (dosis 1 dan 2) ✓
minimal 80 % kepada pendidik,Tenaga Pendidik dan peserta didik
3 Memastikan sekolah menyediakan dan menerapkan media barcode ✓
aplikasi peduli lindungi yang bisa diakses dan dimanfaatkan semua warga
sekolah termasuk para tamu
4 Tim Penanganan COVID-19 dan tupoksi masing masing anggota dapat ✓
berjalan maksimal dengan SK Kepala Sekolah
5 Sekolah membentuk TIM disiplin yang dari OSIS,Pramuka,PMR dan/atau ✓
organisasi intra sekolah lainnya dengan pola shift.
6 Sekolah memiliki Jadwal layanan PTMP dengan durasi lama belajar ✓
maksimal 8 Jam setiap harinya dengan jumlah peserta didik setiap
ROMBEL sesuai dengan isi maksimal rombel (36 orang)
7 Memiliki tatib dan ditaati “WAJIB” selama berada dilingkungan sekolah ✓
warga sekolah memakai MASKER baik : Tenaga Pendidik, Kependidikan,
Siswa dan tamu sekolah
8 Terpasang Spanduk poster tulisan mengingatkan pentingnya menjaga ✓
prokes C-19 dan atau edukasi cara mencuci tangan yang benar
NO KEGIATAN PENGAWASAN DAN PENDAMPINGAN ADA*) TIDAK*)
9 Tersedianya sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir di ✓
lingkungan sekolah dengan jumlah profosional masing masing didepan
kelas/ruang praktek/bengkel
10 Ketersediaan ruang UKS yang memadai dan Petugas UKS tetap berada di ✓
ruang UKS sebagai tempat Sekretariat TIM Penangulangan C-19
11 Tersediannya Termo Gun untuk mengukur suhu badan ✓

12 Terjalinnya kerjasama dengan Puskesmas/Dinas Kesehatan setempat ✓

13 Sekolah memiliki dokumen evaluasi berkala terkait progress Uji ✓

coba/simulasi TMP (Non terbatas) dan melakukan pelaporkan hasil secara
berkala minimal 2 minggu sekali ke Cabang Dinas dan Dikbud Prov.NTB
14 Mengidentifikasi kesehatan guru dan tenaga kependidikan ✓

15 Mengidentifikasi kesehatan siswa ✓

16 Sekolah memiliki dokumen/file : Ijin/rekomendasi dari unsur dan ✓

perwakilan orang tua/wali sebelum memulai pelaksanaan layanan
tatap muka penuh (PTMP)
17 Tersedianya persiapan masker cadangan untuk Guru, TU dan Siswa ✓
bagi yang tidak memakai masker didalam lingkungan sekolah .
18 Pengaturan kehadiran dan kepulangan siswa di pintu gerbang dan ✓
tempat parkir siswa di sekolah untuk mengantisipasi terjadinya
kerumunan siswa sebelum dan setelah jam belajar usai.
19 Kantin sekolah dibuka dengan menyediakan layanan dengan tetap ✓
memperhatikan protokol kesehatan seperti penyediaan tempat cuci
tangan,pengaturan jarak tempat duduk dan pengunaan masker
20 Jumlah Skor/Nilai 18/19
X
100%
=95%
21 Kesimpulan/Saran :
tetap memperhatikan prokes covid 19
*)diisi dengan tanda cek list (√)

MATARAM, 05 JANUARI 2022

Kepala Sekolah, Pengawas,

WAHYU SUTANTRI, S.SI H. Ulil Amry, S.Kom., M.Pd.

NIP. NIP. 19711013 200501 1 006
Catatan :
1) Mohon Hasil PENGAWASAN DAN PENDAMPINGAN Uji COBA/Simulasi layanan Tatap Muka Penuh (Non Terbatas)
di laksanakan pada sekolah binaan masing masing langsung DIkirim melalui WA Japri Korwas, untuk diteruskan
kepihak terkait sebagai dokumen UNTUK kepentingan keterlaksanaan PTMP di Cabdin LBM.
2) Lampirkan DATA PENDUKUNG (SE. Kasek Prokes,SK Kasek tentang tim Covid -19,Foto foto kegiatan, dll)