Lampiran 15.

Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Mitra Pengabdian

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Nama Kelompok/IRT : UMKM Syuukaa Snack
Bidang usaha : Keripik / Snack
Alamat : ……………………………………………………….
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program
Kemitraan Masyarakat (PKM) UNS, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan
mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya, dengan:
Nama Ketua Tim Pengusul : M. Nur Dewi Kartikasari, SST, M.Kes
Judul Proposal : Diversifikasi produk keripik biji nangka sebagai cemilan sehat anti
anemia pada UMKM “Syukaa Snack”.
Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha Kecil/
Menengah atau Kelompok dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga. Kami sebagai mitra juga akan
memberikan pendanaan pendamping dalam bentuk in cash/in kind.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surakarta, 02 Februari 2024

Yang membuat pernyataan
Materai

Tanda tangan
(Nama Terang)